劉敏徐仙鳳陳永勝陳穎周茂生

浙江衢化醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科 2.普外科 3.內(nèi)分泌科 4.心內(nèi)科，浙江 衢州 324004

1例合并代謝綜合征腹痛的診治報(bào)道

劉敏1徐仙鳳1陳永勝2陳穎3周茂生4

浙江衢化醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科 2.普外科 3.內(nèi)分泌科 4.心內(nèi)科，浙江 衢州 324004

將診治的1例合并糖尿病酮癥酸中毒、膽石性膽囊炎、高血壓病、血脂異常、低鉀血癥等多種代謝性基礎(chǔ)疾病，以轉(zhuǎn)移性左下腹疼痛不適為主要特點(diǎn)的腹痛病例的臨床資料進(jìn)行整理報(bào)道，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)此類疾病診斷及治療的認(rèn)識(shí)。

腹痛；盆腔炎；糖尿病酮癥酸中毒；代謝綜合征；全身炎癥反應(yīng)綜合征

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性生殖道感染引起的一組疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）、輸卵管炎（salpingitis）、輸卵管卵巢膿腫（tubo－ovarian abscess，TOA）和盆腔腹膜炎（peritonitis）。通常，PID可局限于某一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，其中最常見(jiàn)的是輸卵管炎。典型PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征。近來(lái)，由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同，以及有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病，臨床上PID患者癥狀和體征差異較大，文獻(xiàn)中合并其他系統(tǒng)疾病的盆腔炎診治的病例報(bào)道較少，本文就本科診治的1例合并糖尿病酮癥酸中毒、膽石性膽囊炎、高血壓病、血脂異常、低鉀血癥等多種代謝性基礎(chǔ)疾病，以轉(zhuǎn)移性左下腹疼痛不適為主要特點(diǎn)的腹痛病例進(jìn)行報(bào)道，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高對(duì)此類疾病診斷及治療的認(rèn)識(shí)。

1 病歷摘要

患者女性，47歲，因轉(zhuǎn)移性左下腹疼痛不適進(jìn)行性加重伴發(fā)熱一周入院，患者2012年10月23日無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)劍突下隱痛不適，2012年10月24日上腹部疼痛不適加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐及發(fā)熱，體溫最高38.3℃，于院外診所就診考慮胃腸炎，予抗炎輸液治療后次日惡心嘔吐緩解，后繼于院外診所輸液治療，具體用藥不詳，患者治療3天后，逐漸出現(xiàn)全腹疼痛不適，但以左下腹疼痛明顯，建議B超檢查，2012年10月27日當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院B超顯示：左附件管狀回聲3.4cm×0.8cm，未見(jiàn)明顯盆腔積液；繼前抗炎治療，腹痛無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，左下腹進(jìn)行性加重，仍有發(fā)熱，無(wú)尿頻，尿不暢，不欲飲食，進(jìn)食不多，有排氣排便，2012年10月30日為要求進(jìn)一步診治，到我院急診內(nèi)科就診，查腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，右下腹闌尾區(qū)B超檢查未見(jiàn)明顯異常，請(qǐng)外科會(huì)診，不排除闌尾異位的可能，婦產(chǎn)科會(huì)診后，婦檢示左附件區(qū)壓痛明顯，門(mén)診以腹痛待查：盆腔炎？收住入院。既往月經(jīng)5／30天一行，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2012年10月4日，5天干凈，檢查發(fā)現(xiàn)血壓、血糖偏高病史7年余，自訴自我感覺(jué)良好，無(wú)不適，未服藥治療，血壓血糖情況不詳；2009年行腹腔鏡雙卵巢成熟性畸胎瘤剝除術(shù)；2011年因胃痛不適行胃鏡檢查提示淺表性胃炎；入院時(shí)查體：T：37.8℃；P 112次／分；R21次／分；BP 160／88mHg。神志清，精神弱，痛苦面容，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。HR112次／分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯異常。腹軟，劍突下無(wú)明顯壓痛，左下腹壓痛，無(wú)明顯反跳痛，活動(dòng)可，肝脾肋下未觸及，墨菲征（±），肝腎區(qū)叩痛陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（－），移動(dòng)性濁音叩診（－），腸鳴音弱，3～4次／分，雙下肢無(wú)水腫。婦科檢查：陰道暢，內(nèi)可見(jiàn)少許膿性分泌物，宮頸光滑，子宮體輕壓痛，左附件壓痛明顯，反跳痛（±），右附件區(qū)未觸及明顯異常包塊及壓痛。生育史：1－0－4－1；入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞19.1×109／L，中性粒細(xì)胞0.83，血紅蛋白105.0g／L，血小板249×109／L；葡萄糖14.00mmol／L，鉀2.72mmol／L，鈣1.90mmol／L，磷0.79mmol／L，尿素氮2.03mmol／L，肌酐38umol／L，總蛋白61.2g／，白蛋白36.0g／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶7U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶11U／L；尿酮體3＋（≧7.8）mmol／L，尿葡萄糖3＋（28）mmol／L；糖類抗原153 25.44U／ml，糖類抗原125 122.10U／m l，鐵蛋白950.1ng／m l；甘油三脂3.86mmol／L，總膽固醇8.04mmol／L，載脂蛋白A1 1.07g／L，載脂蛋白B 1.57g／L；心肌酶，肌鈣蛋白，淀粉酶均未見(jiàn)明顯異常。腹部平片示腸管少許積氣，余未見(jiàn)明顯異常；腹部B超示：膽囊結(jié)石（2.0×1.1cm），盆腔B超示：盆腔積液（3.0×1.8cm）；考慮診斷：盆腔炎，全身炎癥反應(yīng)綜合征，代謝綜合征，2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，高血壓病，血脂異常，低鉀血癥，膽石性膽囊炎。入院后予頭孢美唑2.0，ivgtt，bid＋奧硝唑0.5，ivgtt，qd聯(lián)合抗感染治療，及補(bǔ)鉀補(bǔ)液治療?；颊呷朐汉笱獕?60／88－185／95mmHg，HR102－118次／分，心內(nèi)科會(huì)診予硝苯地平控釋片30mg，qd，口服降壓治療，入院后檢測(cè)末梢血糖13.6－16.7mmol／L，內(nèi)分泌科會(huì)診后建議胰島素微泵50iu＋NS50m l，4m l／h，持續(xù)微泵泵入降糖治療，每天檢查末梢血糖；2012年11月1日，患者入院第3天，最高體溫38℃，腹痛腹脹較入院時(shí)略緩解，但患者不欲飲食，乏力，腹痛腹脹不適，宮頸分泌物支原體培養(yǎng)＋藥敏及沙眼衣原體DNA檢查結(jié)果示：人型支原體（－），解脲脲原體＞1萬(wàn)cfu，沙眼衣原體DNA（－）；藥敏提示：羅紅霉素敏感，克拉霉素敏感，美滿霉素敏感，紅霉素中敏；加用美滿霉素膠囊0.1mg，qd，口服抗解脲支原體治療；考慮盆腔炎，合并多種基礎(chǔ)疾病，全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)明顯，目前已三種抗生素聯(lián)合使用，患者病情改善不佳，進(jìn)食差，考慮中藥湯劑口服可能不耐受，自擬活血化瘀利濕止痛中藥方（銀花10g，連翹10g，當(dāng)歸12g，川芎12g，丹參12g，桃仁12g，紅花10g，薏苡仁20g，敗醬草15g，紅藤12g，元胡10g，制乳香10g，制沒(méi)藥10g，赤芍12g，柴胡10g），3劑，濃煎150m l每晚灌腸治療，灌腸治療1次后患者即自訴腹痛、腹脹明顯減輕，2012年11月3日復(fù)查尿酮體陰性，尿葡萄糖3＋（28）mmol／L；血常規(guī)示：白細(xì)胞21.7 ×109／L，中性粒細(xì)胞0.89，血紅蛋白107.0g／L，血小板330×109／L；鉀3.04mmol／L，超敏C反應(yīng)蛋白99.49mg／L；腹痛腹脹不適繼前好轉(zhuǎn)，繼前抗炎補(bǔ)液、內(nèi)分泌會(huì)診調(diào)整胰島素用法用量降糖支持治療，體溫、血糖、血壓也逐步下降，食欲、精神也逐步好轉(zhuǎn)，2012年11月5日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞0.82，血紅蛋白104.0g／L，血小板370×109／L；鉀3.55mmol／L，超敏C反應(yīng)蛋白64.57mg／L；血沉90.0mm／H；監(jiān)測(cè)末梢血糖示：4.4～10.7mmol／L左右，治療期間因口服美滿霉素后胃痛不適，加用奧美拉唑針靜滴抑酸護(hù)胃后好轉(zhuǎn)，患者經(jīng)綜合治療5天后體溫降至正常，10天后腹痛完全消失，飲食正常，血壓波動(dòng)在128～140／60～80mmHg左右，內(nèi)分泌會(huì)診后予賴脯混合胰島素混合50R筆芯早20U－中15U－晚15U皮下注射治療，二甲雙胍0.5mg，tid，口服降糖治療，監(jiān)測(cè)餐前、餐后、睡前及夜間8次末梢血糖變化示：3.3～7.6mmol／L，血壓、血糖控制可，綜合治療2周后出院，出院后繼予美滿霉素0.1mg×10×2盒，0.1mg，Qd，口服；患者因中藥灌腸后肛門(mén)局部刺激稍有疼痛不適，改予中藥7劑，水煎服，150～200m l，3次／天；硝苯地平控釋片30mg，qd，口服降壓治療；賴脯混合胰島素混合50R筆芯早20U－中15U－晚15U皮下注射治療，二甲雙胍0.5mg，tid，口服降糖治療；出院后婦科、心內(nèi)科及內(nèi)分泌科門(mén)診定期隨訪。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 腹痛是全身多器官疾病引起的在臨床上最為常見(jiàn)的癥狀，涉及到內(nèi)、外、婦等各個(gè)專業(yè)或消化、呼吸、泌尿、生殖、心血管等各個(gè)系統(tǒng)的許多疾病，其病因相當(dāng)復(fù)雜，合并糖尿病及心血管、膽囊結(jié)石等多種基礎(chǔ)疾病患者的腹痛，由于疾病本身的特點(diǎn)也具有不典型性，該患者早期以上腹部疼痛不適為主，血淀粉酶無(wú)明顯升高，心肌酶、肌鈣蛋白未見(jiàn)明顯異?？膳懦认傺准凹毙怨诿}綜合征可能，考慮與合并膽結(jié)石，應(yīng)激狀態(tài)下Oddi氏括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力增高，引起腹痛有關(guān)；有資料表明糖尿病所表現(xiàn)的高血糖、血脂代謝紊亂、微血管及神經(jīng)病變均為發(fā)生膽囊炎的高危因素［1］，感染亦可導(dǎo)致胰島素抵抗，血糖進(jìn)一步升高，而高血糖環(huán)境下微生物生長(zhǎng)繁殖迅速，易引起感染加重或炎癥播散。高血糖可以損害巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞功能，破壞胰島素依賴性黏膜和皮膚屏障的營(yíng)養(yǎng)作用而導(dǎo)致細(xì)菌移位從而加重感染［2－4］，患者早期炎癥控制不佳，生殖道細(xì)菌移位，炎癥播散致盆腔，導(dǎo)致的盆腔炎的發(fā)生，患者入院前B超示左附件管狀回聲3.4× 0.8cm，未見(jiàn)明顯盆腔積液；入院后B超示：盆腔積液（3.0×1.8cm），附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常，考慮與附件膿腫破潰有關(guān)?；颊邚浡缘母雇刺攸c(diǎn)考慮與糖尿病酮癥酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀，酸堿失去平衡，水電解質(zhì)紊亂，引起胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻，酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，導(dǎo)致腹膜脫水，腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙，形成假性腹膜炎有關(guān)，但疼痛不如真性腹膜炎肌緊張、壓痛、反跳痛明顯。

2.2 治療 《2010年美國(guó)疾病控制中心盆腔炎治療指南》［5］中指出盆腔炎的治療原則中強(qiáng)調(diào)了抗生素治療的徹底性，但對(duì)于重癥盆腔炎患者，尤其是合并膿腫的患者，及時(shí)腹腔鏡或開(kāi)腹檢查及治療，對(duì)于盆腔炎的總療效是有著積極意義的，但對(duì)于重度盆腔炎伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征及合并多種基礎(chǔ)疾病患者的正確處理是一種挑戰(zhàn)，目前尚缺乏相關(guān)的指導(dǎo)性原則或規(guī)范出臺(tái)。糖尿病并發(fā)感染可形成一個(gè)惡性循環(huán)，即感染導(dǎo)致難以控制的高血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染。感染可誘發(fā)或加重糖尿病急性并發(fā)癥，感染也是糖尿病的重要死因之一。該患者合并酮癥酸中毒，有中度低鉀血癥，考慮糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制不佳可對(duì)手術(shù)耐受能力差，給術(shù)中麻醉和術(shù)后治療難度及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，術(shù)后易感染、切口不愈、酮癥酸中毒、酸堿平衡失調(diào)等，嚴(yán)重影響疾病的轉(zhuǎn)歸和增加治療的費(fèi)用。且《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2010年版）［6］指南上指出對(duì)于急診手術(shù)，要根據(jù)存在酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂的應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，但未根據(jù)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)輕中重的不同，那些需列為手術(shù)的相對(duì)禁忌癥或絕對(duì)禁忌癥，但有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），應(yīng)視為手術(shù)絕對(duì)禁忌證，為內(nèi)科急癥，積極搶救治療［7］。根據(jù)患者目前情況，該患者院外早期治療可能忽略了患者存在高血糖的潛在危險(xiǎn)因素，已有多種研究資料表明高血糖對(duì)感染的機(jī)體還有較強(qiáng)的促炎作用，使機(jī)體炎性介質(zhì)增加［8］，高血糖還抑制體內(nèi)免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加，因此控制血糖對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要臨床意義［9］。因此在治療上我們未選擇手術(shù)治療，而是積極控制感染和血糖，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，血糖控制已成為我們炎癥控制的關(guān)鍵和瓶頸所在，該患者經(jīng)中藥灌腸活血化瘀利濕止痛治療后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，一定程度上也減輕了應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生，同時(shí)活血化瘀對(duì)患者微循環(huán)加快局部病理性代謝產(chǎn)物的排泄，促進(jìn)炎癥的消散及止痛方面有著顯著臨床意義［10］。

綜上所述，本文認(rèn)為應(yīng)提高婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)代謝綜合征、糖尿病酮癥酸中毒及全身炎癥反應(yīng)綜合征的認(rèn)識(shí)，在診療過(guò)程中全面采集病史及詳細(xì)的查體，不能只片面注重就診時(shí)的主要癥狀而忽略了對(duì)病史的全面分析，特別是既往有無(wú)糖尿病病史，有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病病史，對(duì)內(nèi)、外科的疾病主要特點(diǎn)及相關(guān)的理化檢查手段都要有所掌握，結(jié)合患者自身疾病特點(diǎn)，優(yōu)先考慮最有可能的診斷，及時(shí)完善相關(guān)理化檢查，避免誤診誤治加重或貽誤病情；另外我們?cè)谂R床治療中，對(duì)于非?？萍膊?，應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，積極處理相關(guān)合并癥及并發(fā)癥，在治療過(guò)程中不妨多途徑尋求解決問(wèn)題的辦法，尤其是對(duì)于合并多種基礎(chǔ)疾病以代謝綜合征為主要癥候群的患者，恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)辨證中西結(jié)合治療會(huì)起到事半功倍的效果。

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R589；R572

A

1007－8517（2013）23－0157－03

2013.10.16）

劉敏（1980－），女，碩士。E－mail：liuminbjucm＠sina.com