吳，郭 銘，戎佩佩，彭 燕，周本宏，3（.武漢大學(xué)人民醫(yī)院藥學(xué)部，武漢430060；.武漢大學(xué)ABSL-Ⅲ實(shí)驗(yàn)室，武漢 43007；3.武漢大學(xué)藥學(xué)院，武漢 43007）

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干和（或）其他分支，阻斷組織血液供應(yīng)，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其病因和發(fā)病機(jī)制與靜脈血栓的形成有關(guān)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其他為脂肪滴、新生物細(xì)胞、氣泡、靜脈輸入物和羊水等。肺栓塞一般起病急驟，臨床可引起猝死[1]、急性肺源性心臟病、肺梗死、不明原因的呼吸困難、重癥肺動(dòng)脈高壓及右心心功能不全等。高度懷疑或確診的肺栓塞患者應(yīng)立即給予抗凝治療[2]，但治療的同時(shí)易增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床藥師應(yīng)該特別關(guān)注這類患者的臨床用藥?，F(xiàn)結(jié)合1例肺栓塞合并心功能不全老年患者的住院治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程，分析臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，探討臨床藥師在保證患者用藥安全、有效及減少不良反應(yīng)和事件方面發(fā)揮的作用。

1 病例資料

患者，88歲，老年男性，體質(zhì)量50kg?，F(xiàn)病史：患者于2011年5月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸部不適，于外院診斷為心功能不全伴快室率房顫，給予相應(yīng)治療后房顫轉(zhuǎn)為竇性；2011年6月及9月再次發(fā)作心功能不全伴房顫，于外院就診時(shí)給予相應(yīng)對(duì)癥治療后心功能改善，房顫轉(zhuǎn)為竇性；2011年11月26日起逐漸出現(xiàn)胸前區(qū)不適，伴顏面部浮腫，在家行口服強(qiáng)心、利尿治療2 d無(wú)明顯好轉(zhuǎn)后入當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院治療，給予強(qiáng)心、利尿、抗炎治療2 d后癥狀較前稍有好轉(zhuǎn)；住院期間第3天開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴痰中帶血，胸悶喘氣癥狀較前加重，行胸片檢查示心影增大、雙肺感染、右側(cè)胸腔積液伴左肺耳葉肺栓塞?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以心功能不全Ⅲ級(jí)、高血壓病3級(jí)（極高危）和肺栓塞收入我院心內(nèi)科。

既往史：患者有高血壓病史半年，最高血壓170/100mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa），一直服用培多普利（4mg，qd）行降壓治療；有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）史20余年，否認(rèn)其他特殊病史。

入院查體：患者神清，營(yíng)養(yǎng)差，精神差，被動(dòng)體位，輪椅推入病房。體溫36.5℃，脈搏116次/min，呼吸21次/min，血壓146/100 mm Hg。全身皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、黃疸，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕音，心率116次/min，未聞及明顯雜音，腹平軟，肝脾肋下未捫及，雙下肢不腫。

2 治療經(jīng)過(guò)

2.1 病情評(píng)估及診斷

本例患者為老年男性，有明確的高血壓及COPD史，入院時(shí)訴胸悶、喘氣、咳嗽、黏痰且痰中帶血。入院前他院胸片檢查示心影增大、雙肺感染、右側(cè)胸腔積液伴左肺耳葉肺栓塞。入院后查體示頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕音，提示患者體內(nèi)有明顯的體液潴留。入院時(shí)患者血壓偏高（146/100 mm Hg），心率較快（116次/min），房顫率。查血心力衰竭標(biāo)記物氨基末端腦鈉肽前體（NP-proBNP）18378.00 pg/m（l正常值＜450 pg/ml），提示患者心功能不全；D-二聚體0.56 mg/L（正常值0～0.3 mg/L），提示栓塞；心臟彩超示左房、左室增大，右房室內(nèi)徑大小正常，室間隔左室后壁不厚，運(yùn)動(dòng)普遍減低，主動(dòng)脈舒張期可見(jiàn)少量反流信號(hào)，提示為擴(kuò)張型心肌病伴心功能不全。因此臨床診斷為：（1）高血壓病3級(jí)（極高危組），心功能不全，持續(xù)性房顫；（2）肺栓塞患者。給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)管、抗凝及抗感染等對(duì)癥治療，并同時(shí)給予吸氧、血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)，囑絕對(duì)臥床，保持大便暢通，避免用力，密切關(guān)注患者的生命體征。

2.2 藥物治療經(jīng)過(guò)

第1天：臨床醫(yī)師和藥師根據(jù)肺栓塞及心功能不全的治療原則，結(jié)合患者的查體、輔助檢查結(jié)果及既往病史共同商討制訂了初始治療方案。首日治療中，應(yīng)首先針對(duì)患者肺栓塞給予溶栓抗凝治療?；颊吣挲g較大，入院時(shí)左肺耳葉肺栓塞診斷明確，但因肺部栓塞面積不大，且咳痰伴有血絲，根據(jù)2010年《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》不宜行溶栓治療，僅行抗凝治療即可[3]。在肺栓塞的初始治療中，普通肝素鈉和低分子肝素的抗凝療效相似，但由于低分子肝素起效快、半衰期長(zhǎng)、出血并發(fā)癥相對(duì)較少，且一般無(wú)需監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間，因此臨床藥師建議選用低分子肝素，并按照80u/kg，結(jié)合患者體質(zhì)量50kg，計(jì)算給藥劑量為每次4000u，q12 h，臨床醫(yī)師采納建議。

患者入院時(shí)有心功能不全的體征，表明體內(nèi)有明顯的體液潴留，心率較快呈房顫率，因此給予靜脈推注利尿藥呋塞米20 mg、洋地黃類強(qiáng)心苷西地蘭0.2 mg，以減慢心率，增加心輸出量，減輕心臟前后負(fù)荷，減輕肺部淤血，改善心力衰竭癥狀。同時(shí)，應(yīng)給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素酶受體抑制劑（ARB），以降低血壓，進(jìn)一步減輕心臟負(fù)荷，延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，持久改善心力衰竭患者的癥狀和體征。由于該患者年齡較大，為了避免ACEI可能引起的咳嗽加劇，臨床藥師建議選用對(duì)緩激肽影響較小的ARB類藥，臨床醫(yī)師采納建議，給予纈沙坦80 mg，qd。目前認(rèn)為，在已經(jīng)使用ACEI（ARB）和利尿藥的嚴(yán)重心力衰竭患者中，加用醛固酮受體拮抗藥（螺內(nèi)酯）能提高生存率和降低病殘率。螺內(nèi)酯除了有利尿作用和減輕心臟前后負(fù)荷外，還能防止、延緩心肌梗死和心力衰竭患者的心血管重構(gòu)，對(duì)心肌有保護(hù)作用。因此，在該患者的首日治療中給予螺內(nèi)酯20 mg，qd。此外，針對(duì)患者心功能不全，臨床醫(yī)師還給予輔酶A、腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）、腺苷-3′，5′-環(huán)化-磷酸（cAMP）、復(fù)合脂溶性維生素，以供給心肌細(xì)胞能量，改善心肌能量代謝。

第2天：患者仍訴喘氣，小便次數(shù)不多，因此停用呋塞米，改用利尿效果較強(qiáng)的長(zhǎng)效利尿藥托拉塞米25 mg，qd，靜脈推注?；颊咝碾姳O(jiān)護(hù)顯示房顫，且患者半年內(nèi)有房顫頻發(fā)的病史，臨床醫(yī)師給予胺碘酮0.2 g，tid，行房顫轉(zhuǎn)復(fù)治療。由于胺碘酮與洋地黃類強(qiáng)心苷合用時(shí)有可能表現(xiàn)出促心律失常的作用[4]，因此臨床藥師建議停用西地蘭，臨床醫(yī)師采納建議。

第4天：低分子肝素已使用3 d，臨床藥師建議開(kāi)始使用華法林進(jìn)一步行抗凝治療。患者查血國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為1.1，考慮到患者年齡較大、入院時(shí)咳痰帶有血絲，為了降低華法林引起的出血風(fēng)險(xiǎn)，給藥劑量擬定為2.5 mg，qd[3]。3 d后復(fù)查INR調(diào)整華法林用量。此外臨床藥師通過(guò)查詢藥品說(shuō)明書發(fā)現(xiàn)患者使用的復(fù)合維生素中含有維生素K1，維生素K1能拮抗華法林[5]，可能會(huì)影響其抗凝治療的效果，因此建議停用營(yíng)養(yǎng)心肌的輸液，臨床醫(yī)師采納建議。

第7天：患者突發(fā)神智模糊，血壓降至75/45 mm Hg；血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血pH 7.51（正常7.35～7.45），氧分壓62.00 mm Hg（正常75～100 mm Hg），二氧化碳分壓50 mm Hg（正常35～45 mm Hg），碳酸氫根（HCO3）39.90 mm Hg（正常23～31 mm Hg）；血糖正常；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，ST-T波異常。暫停給予有降壓效果的纈沙坦及托拉塞米，并靜脈給予多巴胺70 mg，以3 μg（/kg·min）泵入以增加心肌收縮力、維持血壓?；颊呤褂冒返馔?.2g，tid行轉(zhuǎn)復(fù)治療1周后，心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩，因此將胺碘酮用量調(diào)整為0.2 g，bid，維持竇性心率。

第8天：患者血壓110/60 mm Hg，仍有咳嗽，咳痰，不伴血絲。根據(jù)流行病學(xué)資料，慢性支氣管炎的常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性（G－）菌[6]，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等?？紤]到為慢性支氣管炎患者，本次入院合并肺部感染，多年來(lái)長(zhǎng)期使用抗菌藥物，目前第1代頭孢菌素使用1周后炎癥癥狀無(wú)明顯改善，因此耐藥感染的可能性高。臨床藥師建議改用第3代頭孢菌素加酶抑制劑行抗炎治療，臨床醫(yī)師采納建議，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉（2.0 g，q12 h）。

第10天：患者神清，訴咳嗽咳痰癥狀減輕，基本無(wú)胸悶胸痛癥狀，查體血壓110/60 mm Hg；竇性心率，72次/min，率齊；左肺呼吸音減弱，右肺音清。復(fù)查INR為2.0，肝素鈉與華法林已合用3 d，當(dāng)日停用低分子肝素，僅口服華法林抗凝治療[7]。

第15天：患者血壓120/70 mm Hg，INR為2.2，無(wú)胸悶胸痛癥狀，雙肺可聞及少量濕性音，心率72次/min，竇性率齊，生命體征平穩(wěn)，予以出院。

3 用藥分析

3.1 用藥選擇及用藥方案的調(diào)整

本案例的患者是1例肺栓塞伴心力衰竭的老年患者，入院時(shí)咳痰伴血絲，肺部感染伴胸腔積液。因此在初始治療中臨床藥師建議選擇半衰期長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)小的低分子肝素行抗凝治療；并避免使用對(duì)緩激肽影響較大的ACEI類藥，以免劇烈咳嗽增大患者的痛苦和出血風(fēng)險(xiǎn)。患者使用華法林抗凝時(shí)，臨床藥師建議停用了一組營(yíng)養(yǎng)心肌的輸液，避免維生素K1對(duì)華法林抗凝的拮抗。

在抗感染治療中，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予第1代頭孢菌素1周后，患者的肺部感染癥狀仍無(wú)明顯的改善。根據(jù)流行病學(xué)資料并結(jié)合患者的慢性支氣管炎病史（多年來(lái)長(zhǎng)期使用抗菌藥物，耐藥感染可能性大），臨床藥師建議換用頭孢菌素加酶抑制劑行抗炎治療。臨床醫(yī)師采納建議后，感染癥狀很快得到了明顯的控制和好轉(zhuǎn)。

患者入院后發(fā)作房顫，需使用胺碘酮行轉(zhuǎn)復(fù)治療，臨床藥師查閱了該患者的用藥記錄后，提醒臨床醫(yī)師停用洋地黃類強(qiáng)心苷，避免兩藥合用可能引發(fā)的促心律失常事件。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在初始治療方案中，針對(duì)患者心功能不全和心律失常，醫(yī)師聯(lián)合給予洋地黃類強(qiáng)心苷及螺內(nèi)酯對(duì)癥治療。由于洋地黃的安全濃度范圍較窄，而螺內(nèi)酯能延長(zhǎng)洋地黃的半衰期[8]，因此在兩藥合用的情況下，尤其是患者年齡較大時(shí)，需密切關(guān)注如惡心、嘔吐、胃腸道不適等不良反應(yīng)的發(fā)生，避免洋地黃蓄積引發(fā)的中毒。

老年患者使用大劑量利尿藥時(shí)，需關(guān)注其體內(nèi)電解質(zhì)濃度，避免電解質(zhì)紊亂引發(fā)惡性心律失常。

抗凝是肺栓塞患者治療中的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)，抗凝治療能防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，從而依靠?jī)?nèi)源性纖溶活性物質(zhì)溶解已經(jīng)生成的血栓。該患者采用的抗凝方案為先給予低分子肝素并逐漸過(guò)渡到口服華法林，治療期間INR達(dá)到靶目標(biāo)2～3倍時(shí)停用低分子肝素，而后繼續(xù)口服華法林3～6個(gè)月。服用華法林期間需定期監(jiān)測(cè)INR，并通過(guò)調(diào)整給藥劑量將INR控制在2.0～2.5的理想范圍內(nèi)。此外，華法林服用5～7 d后療效才可穩(wěn)定，因此需待患者INR調(diào)整滿意后才可準(zhǔn)予出院。

3.3 用藥教育

3.3.1 與護(hù)士溝通藥物使用方法?；颊咝墓δ懿蝗榉尾糠e液，告知護(hù)士輸液的滴速應(yīng)盡量緩慢，以免進(jìn)一步增加患者的心臟負(fù)擔(dān)。低分子肝素需采用正確的方法注射，避免增加出血機(jī)會(huì)。如患者腹部出現(xiàn)淤血時(shí)忌熱敷，可適當(dāng)按揉，嚴(yán)重時(shí)可給予冷敷處理。頭孢菌素為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果與有效濃度的持續(xù)時(shí)間有密切關(guān)系，因此囑護(hù)士需嚴(yán)格按照醫(yī)囑間隔12 h給藥。

3.3.2 對(duì)患者的用藥教育。對(duì)患者和家屬進(jìn)行華法林的用藥宣傳?？鼓欠嗡ㄈ幕局委煟鼓怀浞秩菀滓鹚ㄈ麖?fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率高達(dá)29%），因此告知患者出院后繼續(xù)服用華法林3～6個(gè)月是十分必要的治療。雖然華法林的安全范圍很窄，但只要按醫(yī)囑定期查血（出院后2周內(nèi)，每周查血1次，如INR穩(wěn)定在2.0～3.0之間，以后可每月1次），根據(jù)INR調(diào)整服藥劑量，即可取得滿意的療效并最大限度地規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。教育患者需嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，如果漏服要立即補(bǔ)服，并適當(dāng)延遲下一次的服藥時(shí)間，不可因漏服而雙倍服藥。服藥及驗(yàn)血的時(shí)間最好相對(duì)固定，并建議選擇在傍晚或晚上。一方面，晚上活動(dòng)相對(duì)較少，血流較慢，藥物濃度高峰在晚上更安全；另一方面，驗(yàn)血一般在上午進(jìn)行，正好是服藥間隔1/2的時(shí)間，這時(shí)的INR更能客觀地體現(xiàn)抗凝效果。患者在服用華法林期間，還要注意避免突然增加或減少食用富含維生素K的食物，如菠菜、花菜、蛋黃、豬肝、綠茶等，以免拮抗華法林的抗凝效果，造成INR波動(dòng)[5]。

生活方式的改善可有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生及發(fā)展，減少?gòu)?fù)發(fā)率和病死率。因此，告知患者在出院后的日常生活中，一方面需進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)和呼吸鍛煉，以防止靜脈血液的淤滯；另一方面，要合理控制飲食、不吸煙、不飲酒、減少脂類和糖類食品的攝入以控制肥胖，避免血液的高凝狀態(tài)。

4 討論

在臨床工作過(guò)程中，如何體現(xiàn)臨床藥師的工作價(jià)值是值得探討和深思的問(wèn)題。醫(yī)師因?yàn)榕R床醫(yī)療工作繁忙，不可能做到對(duì)患者用藥深入細(xì)致的解釋，而臨床藥師則正好可以填補(bǔ)這方面的空缺。在本例患者的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者認(rèn)真細(xì)致的講解用藥原理、用藥方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)現(xiàn)象及處理辦法，消除了患者及家屬對(duì)華法林用藥的恐懼感，增強(qiáng)了患者的信賴感和依從性，保障了治療方案的順利實(shí)施。同時(shí)臨床藥師還發(fā)現(xiàn)，患者信賴感的提升有利于藥學(xué)查房時(shí)對(duì)患者既往病史及用藥史的仔細(xì)詢問(wèn)，這將有助于避免藥物相互作用引發(fā)不良反應(yīng)事件。

此外，在本例患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，臨床藥師還體會(huì)到關(guān)注非?？扑幬飸?yīng)是臨床藥師新的工作重點(diǎn)。臨床醫(yī)師在?？扑幬锏氖褂蒙贤容^有經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于非專科藥物，特別是復(fù)方制劑及輔助治療藥物的主要成分、用途、臨床劑量、不良反應(yīng)及藥物配伍禁忌等常常有所忽視。臨床藥師彌補(bǔ)這方面的缺陷，將有助于向臨床醫(yī)師提供藥品咨詢服務(wù)，幫助臨床醫(yī)師制訂合理化的給藥方案，以減輕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率、提高治療效果。

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