蔡亦強(qiáng)，陳力宇，吳賽珍，趙徐靜

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床中較為常見的眩暈，特點(diǎn)是在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)的短暫性陣發(fā)性眩暈，由于解剖關(guān)系，BPPV中以后半規(guī)管受累最多見，后半規(guī)管BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)通過(guò)Dix-Hallpike試驗(yàn)可以確診，而水平半規(guī)管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)發(fā)生較少，且Dix-Hallpike試驗(yàn)常為陰性，容易漏診。現(xiàn)對(duì)在我院神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科門診及住院的20例HC-BPPV患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其病因、發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年4月—2012年3月在樂(lè)清市人民醫(yī)院就診的HC-BPPV患者20例，其中女12例，男8例；年齡23～70歲，平均49.8歲；有高血壓病史6例、糖尿病病史2例、腔隙性腦梗死病史1例；病程2 d～5個(gè)月。5例患者行顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常；10例行顱腦MRI檢查，3例腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)陳舊性腔隙灶、7例未見異常；6例行頸椎MRI檢查，3例有輕度頸椎間盤突出、3例未見異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床表現(xiàn)為體位改變而出現(xiàn)短暫眩暈，平臥位突然向左右側(cè)翻身或站立及步行中突然快速向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，少數(shù)眩暈發(fā)生于直立及步行中左右轉(zhuǎn)頭時(shí)。持續(xù)不到2 min即可緩解，通常持續(xù)數(shù)十秒，均無(wú)耳鳴、聽力下降、視物成雙、言語(yǔ)含糊、肢體肌力下降或麻木，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。(2)Dix-Hallpike試驗(yàn)陰性排除PC-BPPV：患者坐于檢查床上，檢查者雙手把持其頭部，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°，保持此頭位不變，迅速將患者由坐位改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°，頭位始終保持右側(cè)轉(zhuǎn)45°不變，觀察患者眼震和眩暈情況，如無(wú)眼震和眩暈為陰性。之后患者頭向左側(cè)轉(zhuǎn)45°，重復(fù)以上步驟。(3)仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)陽(yáng)性：患者端坐于檢查床上，繼之由檢查者輔助其迅速平臥，隨后將頭先后向左側(cè)或右側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，觀察眩暈及眼震的情況。HC-BPPV患者在仰臥側(cè)頭位試驗(yàn)時(shí)僅經(jīng)歷短暫幾秒潛伏期，即迅速出現(xiàn)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈和向地性眼震，持續(xù)時(shí)間達(dá)30 s以上，重復(fù)實(shí)驗(yàn)無(wú)疲勞性[1]。

1.3 治療方法 進(jìn)行解釋取得患者配合后采用Barbecue翻滾法[2]治療：(1)患者由坐位轉(zhuǎn)為仰臥位；(2)頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；(3)身體轉(zhuǎn)動(dòng)180°由仰臥變成俯臥而頭位保持不變；(4)頭繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°至面部向下 ；(5)頭部繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°至患耳向下 ；(6)坐起。每種頭位變換要迅速在半秒鐘內(nèi)完成，每個(gè)步驟為眩暈消失后再維持約1 min，6個(gè)步驟記作1個(gè)循環(huán)。治療時(shí)上述6個(gè)步驟循環(huán)進(jìn)行，爭(zhēng)取在任一位置患者均無(wú)眩暈發(fā)作。治療結(jié)束后囑患者注意健側(cè)臥位2 d，對(duì)仍有眩暈發(fā)作的患者第2天再行復(fù)位治療。對(duì)患者進(jìn)行電話或門診隨訪2周。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過(guò)1～3個(gè)循環(huán)復(fù)位治療后，20例HC-BPPV患者中有16例眩暈消失、2例眩暈減輕、1例癥狀無(wú)明顯改善、1例患者在復(fù)位過(guò)程中由于眩暈明顯伴惡心，不能耐受而中止治療。16例眩暈消失者有4例在復(fù)位當(dāng)晚有頭昏、不平衡感，次日即消失。

2.2 對(duì)2例眩暈減輕和1例癥狀無(wú)明顯改善者第2天再次用Barbecue翻滾法治療2～3個(gè)循環(huán)復(fù)位后眩暈消失。

2.3 對(duì)1例在復(fù)位過(guò)程中由于眩暈明顯伴惡心，不能耐受而中止治療者，予以服用倍他司汀片仍無(wú)好轉(zhuǎn)，拒絕再次用Barbecue翻滾法治療，1個(gè)月后復(fù)診仍有眩暈發(fā)作。

2.4 眩暈最終消失的19例患者隨訪2周均無(wú)再發(fā)，但1個(gè)月后有1例患者眩暈再發(fā)，再次采用Barbecue翻滾法治療后癥狀消失。

3 討論

位置性眩暈是指在某一個(gè)或幾個(gè)特定頭位時(shí)誘發(fā)的眩暈，多同時(shí)伴有眼震，后者稱為位置性眼震。多種疾病均可引起位置性眩暈，位置性眩暈實(shí)際上是一種綜合征，可分為周圍性和中樞性兩種。BPPV是最常見的周圍性眩暈，在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈[3]，Dix和Hallpike(1952年)首先描述了BPPV的特征，包括受累耳有關(guān)的臨界頭位試驗(yàn)；向患側(cè)旋轉(zhuǎn)性眼震，直立頭位時(shí)有反向眼震等。BPPV的發(fā)病機(jī)制傾向于半規(guī)管結(jié)石學(xué)說(shuō)，是指自橢圓囊斑上脫落的耳石碎片通過(guò)內(nèi)淋巴液進(jìn)入內(nèi)耳半規(guī)管，隨頭位變化而在重力作用下沿受累半規(guī)管平面運(yùn)動(dòng)，刺激毛細(xì)胞，導(dǎo)致眩暈發(fā)作[4]。BPPV病因目前尚不明確，常為特發(fā)性，但也可繼發(fā)于其他疾病，如頭部外傷、病毒性迷路炎及內(nèi)耳供血不足等。BPPV中以后半規(guī)管受累最多見，而水平半規(guī)管受累少見，因后半規(guī)管最具重力依賴性，偶有不止一個(gè)半規(guī)管受累的病例[3]。已往對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)主要局限于PC-BPPV，使用Dix-Hallpike試驗(yàn)來(lái)證實(shí)，直到1985年才認(rèn)識(shí)到HC-BPPV是BPPV中的一種亞型，并認(rèn)為是橢圓囊中的耳石脫落至水平半規(guī)管而引起一系列臨床癥狀，具有短暫性、變位性、潛伏期、無(wú)疲勞性及伴有特征性眼震等特點(diǎn)[5]，眩暈持續(xù)40～60 s，一般不超過(guò)2 min；變位性指只在體位改變時(shí)才出現(xiàn)，平臥轉(zhuǎn)頭或翻身最易誘發(fā)出眩暈；平臥側(cè)頭后，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)1～3 s的潛伏期才出現(xiàn)眩暈，少數(shù)無(wú)潛伏期；反復(fù)行平臥側(cè)頭試驗(yàn)，眩暈程度及眼震強(qiáng)度均未見減輕，即無(wú)疲勞性； 眼震表現(xiàn)為水平向下或水平向上[6]。

Barbecue翻滾法復(fù)位是根據(jù)半規(guī)管耳石的假說(shuō)以及水平半規(guī)管與橢圓囊之間的關(guān)系而建立的，希望通過(guò)連續(xù)向健側(cè)翻滾270°，使半規(guī)管中的耳石沿重力方向不斷移動(dòng)，最終從半規(guī)管返回橢圓囊，并由橢圓囊黑暗細(xì)胞吸收清除，從而消除臨床癥狀[7]。本組20例HC-BPPV患者經(jīng)首次治療后有16例眩暈消失、2例癥狀緩解，說(shuō)明Barbecue翻滾法復(fù)位治療有特效，也證明了HC-BPPV主要病因?yàn)樗桨胍?guī)管耳石癥。此外，本研究結(jié)果顯示，Barbecue翻滾法復(fù)位對(duì)復(fù)發(fā)性HC-BPPV患者同樣有效，該方法簡(jiǎn)單、方便，可重復(fù)使用。但是，對(duì)初期癥狀嚴(yán)重眩暈患者可能不易耐受，本組1例患者因不易耐受拒絕治療。對(duì)癥狀嚴(yán)重而早期不易耐受患者，建議可先用藥物保守治療，待癥狀緩解后應(yīng)用該方法治療。但是患者接受Barbecue翻滾法復(fù)位后，行健側(cè)臥位使患側(cè)的方向朝上，可阻止耳石再次返回到半規(guī)管，以避免臨床癥狀復(fù)發(fā)。

HC-BPPV由于頭部位置改變時(shí)出現(xiàn)眩暈，且在中老年患者中多見，而50歲以上人群在頸椎檢查中均存在不同程度的退行性變，如果對(duì)HC-BPPV認(rèn)識(shí)不足，極易進(jìn)入診斷為頸性眩暈、頸椎病的誤區(qū)，本組中有患者此前曾在外院及本院門診診斷為頸椎病，最長(zhǎng)時(shí)間為5個(gè)月，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。部分HC-BPPV患者年齡偏大，對(duì)眩暈明顯伴嚴(yán)重惡心、嘔吐的老年患者應(yīng)先予以藥物治療，待癥狀有所減輕后再行位置試驗(yàn)檢查，如果患者有腦卒中、高血壓、糖尿病等病史，應(yīng)注意排除大腦后循環(huán)缺血，必要時(shí)行頭部檢查除外腦梗死。此外在檢查和治療前預(yù)先告知患者在激發(fā)性體位時(shí)可能出現(xiàn)眩暈及眼震，但很快會(huì)減輕或停止，交代清楚，取得患者配合。對(duì)有嚴(yán)重頸椎病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用位置試驗(yàn)和復(fù)位治療，在操作時(shí)應(yīng)小心保護(hù)，以免發(fā)生意外損傷。

1 王琪.良性陣發(fā)性位置性眩暈[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5(5)：305-307.

2 Lempert T，Tiel-Wilck K.A positional maneuver for treatment of Horizontal-cancal benign positional vertigo[J].Laryngoscope，1996，106(4)：476-478.

3 張素診.眩暈癥的診斷與治療[J].2版.人民軍醫(yī)出版社，2007：142-143.

4 Brandt T，Steddin S.Current view of the mechanism of benign paroxysmal positioning vertigo：cupulolithiasis or canalolitiasis?[J].J Ves，1999，3(4)：373-382.

5 McClure JA.Horizontal canal BPV [J].J Otolaryngol，1985，14(1)：30-35.

6 莊建華，黃堅(jiān)，趙忠新，等.水平半規(guī)管良性發(fā)作性位置性眩暈的臨床研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18(6)：412-414.

7 Oas JG.Benign paroxysmal positional vertigo：a clinicians perspective[J].Ann N Y Acdd Sci，2001，942：201-209.