■ 杜廣清 趙志剛 甄建存 史麗敏 王家偉 谷 清 黃愛萍

醫(yī)改關于“醫(yī)藥分開”即“取消藥品加成、掛號費和診療費，增設醫(yī)事服務費，加強合理用藥”試點工作的深入開展，使醫(yī)院的藥品銷售從收入變?yōu)槌杀?，使醫(yī)院從關注創(chuàng)收轉變?yōu)殛P注有效控制成本、控制不合理用藥。醫(yī)院現有運行機制和經營模式發(fā)生了巨大變化，一方面大醫(yī)療環(huán)境更加重視診療技術的回歸，另一方面“安全、合理、有效、經濟”地使用藥品也在醫(yī)療服務中的意義更加重要和明確，從而對藥師的服務客體和服務內容提出了不同的要求。為此，許多科主任對醫(yī)院調劑藥師的前途擔憂，而部分分流的觀點也困擾著醫(yī)院藥師；更重要的是目前藥師服務意識和技能水平也有待提高，新醫(yī)改收入格局下的大醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)院藥學的發(fā)展即是機遇又是挑戰(zhàn)。本文僅針對新醫(yī)改收入格局下藥師價值與醫(yī)改成功的關系及其在該收入格局下的歸屬加以討論，供同行評閱。

1 發(fā)揮藥師藥學專業(yè)特長是醫(yī)療發(fā)展的要求

學科發(fā)展要與社會需求緊密結合，也要與社會相關學科的發(fā)展相匹配[1]。新時期醫(yī)院的社會環(huán)境發(fā)生了改變，人們的社會需求從更多的關注產品到更多的關注服務；而國家經濟水平和人民生活水平的提高也帶來了患者服務需求的提高；同時，醫(yī)學模式由過去的“生物、心理、社會醫(yī)學模式”已發(fā)展到目前“生物、心理、社會、精神醫(yī)學模式”，醫(yī)學模式的逐級上升，要求醫(yī)院藥學工作迅速發(fā)展[1,2]，從“藥品保障階段”到“臨床藥學階段”直到今天的“開展全方位藥學服務與現代科學研究相結合的技術服務階段”，經歷了“勞務性工作并創(chuàng)造經濟利益”直到將來必是“技術性工作”，一方面要求對專業(yè)的醫(yī)務人員進行合理用藥的監(jiān)管，即建立合理用藥督導機制，實施合理用藥的實時動態(tài)監(jiān)測和警示機制，包括門診處方審核和醫(yī)囑單審核；另一方面要求針對患者進行合理用藥教育，即開展以患者為中心的包括飲食、生活習慣在內全方位的用藥宣教工作。

同時，“取消藥品加成”后全面的診療技術回歸的大環(huán)境促使醫(yī)院加強從提高服務方面實現醫(yī)院的平穩(wěn)過渡和健康發(fā)展。因此，無論是服務客體還是服務內容都對醫(yī)院藥師工作提出了新的要求。服務客體由過去存在零差價時的以“物”為中心到以“人”為中心，即以“藥品”為導向到以“患者”為導向，從關注藥物到關注治療方案，從監(jiān)護醫(yī)生處方到監(jiān)護病人。服務內容從過去的藥品“物”到藥品“用”，即從“調劑即主要是傳遞物”為主轉變?yōu)樾箩t(yī)改收入格局下的“醫(yī)、藥、護共同做好患者合理用藥、安全用藥工作，即以傳遞藥品所承載的個體化用藥信息”的藥學服務工作為主。

醫(yī)院藥師從事的醫(yī)療工作的內容，直接決定了藥師在醫(yī)療服務體系中的地位。

該收入格局要求醫(yī)院藥師的工作必須從藥學服務的內函入手，在提升服務方面做到更加深入，從而要得到各方（特別是患者)的認可，必須以“患者的滿意度評價及需求度為績效考核的終指標”；同時，隨著學歷藥師數量增加、能力提高，尋找新服務模式和切入點，提供專業(yè)化藥學服務，實現“讓目標客戶依賴你”是醫(yī)療發(fā)展的要求。醫(yī)改的目的是提高醫(yī)療質量和服務效率，從而提供性價比合適的醫(yī)療服務。合理檢查、合理用藥是醫(yī)療質量的重要內容，如果醫(yī)療團隊中沒有藥師的積極參與，合理用藥將永遠是一個夢想，醫(yī)改的目標也將大打折扣。這已被世界各國的實踐廣泛證明。

2 承擔藥學服務責任是藥師立足之本

醫(yī)療工作中對患者的臨床用藥決策，藥師工作體現在“謀”上，即藥師的建議是決策研究，醫(yī)生工作體現在“斷”或曰“拍板”上，即醫(yī)師的診斷是決策行動；“謀”得不好并不擔責，醫(yī)師“斷”得失誤則負全責。事實上，發(fā)達國家醫(yī)院藥師具有“有限的藥療決定權”，承擔一定的醫(yī)療責任；而目前在我國，藥師對患者的藥物治療不承擔責任。不用承擔法律責任的專業(yè)技術職業(yè)，是根本沒有生存基礎的[2]，所以，將合格、有效的藥品送到患者手中，已不再是醫(yī)院藥學工作的終點，藥師應當將工作重點放在患者如何合理地使用藥品，并對用藥的后果進行監(jiān)測上，從而與醫(yī)師、護師一起從不同角度（即醫(yī)生診斷用藥，藥師安全、合理用藥，護師操作用藥）共同把關，最終讓患者為“體驗”買單。

同時，隨著信息化手段的不斷普及，藥品調劑工作將逐漸被電子商務、智能化機器或受過良好訓練的技術員替代。因此，新醫(yī)改收入格局下要構建“用藥問藥師”的社會理念，藥師必須從提高藥學服務技能入手，用藥學理論知識和實踐經驗服務醫(yī)生和患者，從藥學監(jiān)護、評價藥療方案、對患者用藥宣教方面承擔相應的藥物治療責任。可以說，“用藥問藥師”社會理念的逐步形成以及藥師對患者的藥物治療結果負相應責任是醫(yī)院藥師的立足之本。

3 新醫(yī)改收入格局下醫(yī)院藥師的價值體現

藥師在醫(yī)療工作中擔負著“把好用藥安全的最后一道關”的角色，因此也必將承擔著不可替代的責任[3]。

3.1 事前及事中干預

《處方管理辦法》的實施明確了藥師在處方審核中的責任與義務，即藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方；藥師如果發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并記錄，按照有關規(guī)定報告。

近年來，門診藥師審核處方制度對規(guī)范醫(yī)師處方行為發(fā)揮了一定的作用。但由于一方面現行大多數醫(yī)療機構的工作流程均是醫(yī)生開具處方后即進入收費流程，患者通過交費排隊后到藥房取藥才發(fā)現處方問題，此時若不能及時取藥，則極易引起患者不滿甚至投訴；另一方面，目前我國藥師的調劑工作量是美國的4～10倍[4]。因此，調劑流程和巨大的門診量均制約了藥師對患者進行必要的用藥交代等藥學服務的可行性和可及性。

新醫(yī)改收入格局要求藥師提供藥學服務，要求實施事前、事中處方審核和事中對患者適宜的用藥宣教，逐漸淡化藥師“傳遞員”的印象，逐步樹立一個“行為舉止符合精通藥物知識的受尊敬的職業(yè)藥劑師的形象”[5]。為此，改變調劑流程，客觀上疏通患者就診程序尤為必要：門診醫(yī)師對病人處方后，審核藥師對處方進行審核，若通過方可收費，再轉入調配窗口調配處方；如發(fā)現處方不合格，則立即退回醫(yī)師處修改，并附以簡單的出錯信息，如劑量錯誤、用藥途徑錯誤、重復用藥、溶媒選擇不當等，醫(yī)師修改完畢則再重復上一步驟。藥師在調配與發(fā)藥過程中則對處方進行再次審核，發(fā)藥時對患者進行必要的用藥交代。通過上述措施將可有效地減少差錯問題，提高患者滿意度。

3.2 事后干預

處方點評是藥師對調劑后的處方加以評價分析?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定處方包括醫(yī)囑單和門診處方。

3.2.1 病歷醫(yī)囑單審查。在目前整體藥師隊伍醫(yī)學知識相對弱項的大環(huán)境下，醫(yī)囑單的審核多是對抗菌藥物合理使用的評價[6]。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網發(fā)布的2011及2012年衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治工作要求，藥師對臨床抗菌藥物使用通過審查病歷醫(yī)囑單加以干預[7]?？咕幬飳ｍ椪螘h年度總結報告對干預前后病歷醫(yī)囑單審查結果比較顯示，藥物不合理的劑量、用法、溶媒及不合理聯(lián)用都有顯著性差異，干預后用藥情況明顯改善，其中對抗菌藥物的臨床使用在劑量和用法方面干預后較干預前差異有統(tǒng)計學意義，用藥趨于更加規(guī)范；不合理聯(lián)用統(tǒng)計學無顯著性差異，但不合理例次明顯減少；未發(fā)現有抗菌藥物溶媒不合理使用現象?？梢?，藥師對醫(yī)囑單審核干預對促進臨床合理用藥起著重要的作用。

3.2.2 門診處方點評。自2007年《處方管理辦法》實施后，各醫(yī)院即開展了藥師對處方的點評工作[8,9]，加強了對大處方（各個醫(yī)院規(guī)定的金額標準不同）的管理，加之北京市開展的“處方點評”監(jiān)測網工作，一方面提高了藥師的處方審核能力及業(yè)務素質，另一方面也在實踐中使藥師得到了提高和鍛煉，并為藥師贏得了時間和主動權。

總之，無論是醫(yī)囑單審核還是處方會診，這種事后干預都是過渡，在新醫(yī)改收入格局下全體藥師會更加努力，以藥學專業(yè)技術服務患者，最終體現藥師的社會價值。

3.3 用藥咨詢

“取消藥品加成”后，向藥師要服務必然要求藥師轉變職能,用現代系統(tǒng)的醫(yī)學和藥學以及相關學科知識指導社會人群安全用藥,這也是藥師開設咨詢窗口的主要任務。

某院某月記錄藥事咨詢91例，咨詢情況分析如下。

咨詢者職業(yè)分布：患者7 5 例（82.4%）、醫(yī)師11例（12.1%）、護士5例（5.5%）。解答方式：即刻解答82例（90.1%）、查閱資料后解答9例（9.9%）。咨詢內容主要分布，患者：醫(yī)生開具的藥品能否同服、有沒有副作用、需要注意哪些方面的問題、與某些偏方驗方關系、藥品服用及藥品貯存方法、孕婦用藥安全性等；醫(yī)生：藥物過量解救問題、復方制劑成份、藥物相互作用及用法用量、孕婦及小兒用藥安全性等。護士：輸液配伍禁忌及操作順序的影響等。

由醫(yī)改后用藥咨詢主要問題分析可以看出，藥師在醫(yī)療服務與安全用藥方面承擔著不可替代及不可推卸的責任。

4 藥師職業(yè)的歸屬

該收入格局下醫(yī)院藥師的發(fā)展困擾了很多管理者，筆者認為歸納起來應該有以下幾個階段。

首先是陣痛期。醫(yī)改“取消藥品加成”導致藥事管理向安全、合理用藥要成本，而藥師是支持實現合理用藥的支柱。在政策要求和臨床實踐面前，我們的藥師既興奮又備感傷痛，機遇帶給我們更多欣喜、而知識儲備又使得藥師備感惶恐。醫(yī)院藥品由可帶來利潤到成為成本，要求藥師的工作內容改變?yōu)橄蚧颊咛峁﹤€體化的藥療服務并加強用藥教育；而目前整體藥師的藥學專業(yè)服務水平與職業(yè)要求的差距，成為藥師體現社會價值的瓶頸，由此也導致了藥學管理者對藥師前途的擔憂。

之后是分流期。根據醫(yī)改后的工作性質和工作量的要求，管理者首先會考慮醫(yī)院藥師數量需求，其結果很有可能前期會將部分崗位分流，根據崗位工作性質，決定就職員工的歸屬。

第三階段是思考期。根據職業(yè)發(fā)展實踐，包括工作性質、工作需求、社會價值以及患者的認知度等，思考當前藥師的工作內容的適宜性；此時，醫(yī)院藥師的數量與社會需求的關系就成為需要重新思考藥師培養(yǎng)模式的關鍵問題。痛定思痛，我們的思考落在了：如何做好藥學服務工作，發(fā)揮藥學專業(yè)技術人員的特長,從強化服務意識和提高服務技能方面下功夫，最終滿足社會對該職業(yè)者的剛性需求以達到藥師職業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

第四階段是理性回歸臨床。任何一項工作都需要分工明確的合作者，醫(yī)療工作更需要由醫(yī)、藥、護、技、患組成的診療團隊互相協(xié)作完成。當藥師既能客觀勝任又主觀愿意承擔“有效的藥療決定權”責任時，藥師會回歸臨床并真正承擔起不可替代的作用和責任。

5 展望

嚴格說來，醫(yī)改應該是改變了一個職業(yè)，再造了一個行業(yè)，真正明確了醫(yī)院藥師工作的內容，用實踐證實藥師職業(yè)的發(fā)展和歸屬。從某種意義上講，構建符合醫(yī)學模式發(fā)展的醫(yī)院調劑藥師的工作模式、規(guī)范專業(yè)技術內容、向社會明晰其社會價值、盡快出臺并實施藥師法尤為迫切和必要；而藥師要勇于承擔責任、做好醫(yī)生的用藥指導、做好患者和公眾的用藥教育工作，只有這樣才能最終實現藥師法律法規(guī)執(zhí)行者、醫(yī)師處方審核者、合理用藥指導者、用藥信息反饋者、不良反應監(jiān)測者的角色轉換，這是在新醫(yī)改收入格局下醫(yī)院調劑藥師應發(fā)揮的作用，也是藥師職業(yè)價值體現的主要方面。

[1] 杜廣清,史錄文,黃愛萍.建立符合中國國情的臨床藥師制的再思考[J].中國醫(yī)院,2011,15(9):71-73.

[2] 杜廣清.藥師醫(yī)改策[J].中國衛(wèi)生產業(yè), 2010(7):26-29.

[3] 張宏昱,趙江寧,甄建存.我院就診患者對醫(yī)院藥學服務和國家基本藥物認知情況的調研[J].中國藥房,2012(48):27-31.

[4] 吳若琪.臨床藥師不是“萬金油”—吳永佩呼吁要正確處理工作中管理與技術職責的關系[N].中國醫(yī)藥報,2013-01-09(7).

[5] 趙志剛,黃佳,王孝蓉.藥師開展藥學服務的1 9 個切入點及探討[J].中國醫(yī)院藥學雜志, 2007,27(12):1738-1739.

[6] 杜廣清.合理使用抗菌藥物——政府、藥師與醫(yī)生攜手任重而道不遠[J].藥品評價, 2010,7(18):61.

[7] 杜廣清,劉麗宏.處方會診制度為合理用藥把關[N].健康報,2012-12-24(5).

[8] 杜廣清.處方點評與藥師職責[J].首都醫(yī)藥，2009(6):27-28.

[9] 杜廣清.新醫(yī)改中臨床藥師的立足之地[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2010,7(3):16-17.