■ 程趁娜 李莎莎

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用成為醫(yī)院共同追求的目標(biāo)。臨床路徑作為一種新的醫(yī)療管理模式給醫(yī)院帶來了新的機遇，成為醫(yī)院控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種有效手段，目前已在世界范圍內(nèi)得到推廣使用。國外對臨床路徑的研究及應(yīng)用已經(jīng)進入成熟時期，而國內(nèi)此方面的研究起步較晚，研究的深度還不夠。因此，本文采用文獻調(diào)查法對近年來國內(nèi)外關(guān)于臨床路徑的內(nèi)容、制定方法、評價指標(biāo)等方面的文獻進行調(diào)查分析，了解國內(nèi)外研究的異同，以期對國內(nèi)臨床路徑的研究提供參考。

1 國內(nèi)外臨床路徑內(nèi)容的比較

通過對國內(nèi)外文獻中提到的臨床路徑的內(nèi)容或附有的臨床路徑進行分析，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外的臨床路徑內(nèi)容存在一些差異，主要如下：

國內(nèi)的臨床路徑主要內(nèi)容有：主要診療工作、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、治療處置、主要護理工作、營養(yǎng)、活動、患者健康教育、變異記錄。

國外的臨床路徑主要內(nèi)容有：評估、治療、檢查、衛(wèi)生、活動、營養(yǎng)、患者教育等。其中評估項目在國外臨床路徑中廣泛出現(xiàn)，主要是對患者是否進入臨床路徑、是否實施各項操作、疼痛等癥狀、生命體征等方面進行評估。

對國內(nèi)外臨床路徑的內(nèi)容進行比較發(fā)現(xiàn)，國外的臨床路徑內(nèi)容比較詳細(xì)，側(cè)重對患者各方面的評估，但在藥物、檢查等方面，國外則一般沒有列出具體的藥物或檢查名稱。

2 制定臨床路徑的方法

2.1 國外臨床路徑的制定

目前，國際公認(rèn)的制定臨床路徑的工作流程是[1]：（1）選擇病種。選擇實施臨床路徑的病種的原則是選擇常見病、多發(fā)病、住院費用高、手術(shù)或處置方式差異小、診斷明確、病情分類少的病種為宜。（2）組建臨床路徑團隊。該團隊?wèi)?yīng)該是一個包含多學(xué)科的團隊，其成員應(yīng)包括臨床醫(yī)生、護理人員、藥劑師、檢驗醫(yī)師等。（3）評價現(xiàn)有的住院流程。對單病種現(xiàn)有的住院流程進行分析研究，找出其中存在的問題，評價其治療結(jié)果、住院費用等。（4）評價醫(yī)療證據(jù)，如臨床指南、醫(yī)學(xué)文獻、病案等。臨床指南作為標(biāo)準(zhǔn)的治療原則可以對臨床路徑的制定提供指導(dǎo)作用，對病案的回顧可以為臨床路徑的制定提供現(xiàn)實依據(jù)。（5）選擇路徑的形式。路徑的形式應(yīng)簡單、易懂。（6）記錄和分析變異。追蹤評估某些結(jié)果和過程，反饋以改進臨床路徑。

2.2 國內(nèi)臨床路徑的制定

2.2.1 成立臨床路徑制定小組。臨床路徑小組一般由醫(yī)、護、技、藥、營養(yǎng)、管理等專業(yè)的專家組成。團隊的工作主要有建立路徑管理的基本模式，制定臨床路徑實施中的有關(guān)制度、規(guī)定；規(guī)定路徑制定、運行過程中有關(guān)部門、相關(guān)人員的角色、職責(zé)分工等；最終決定需要制定的臨床路徑；設(shè)計路徑應(yīng)用的具體方式、方法以及路徑相關(guān)文件的基本框架格式；協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人員，提供推行與實施臨床路徑需要的幫助，確保臨床路徑工作順利進行；定期召開研討會，解決實施過程中遇到的困難；參與實施臨床路徑效益的評估與評價。

2.2.2 選擇病種。實施臨床路徑的病種選擇主要依據(jù)以下原則：常見病、多發(fā)病、治療處置差異少、醫(yī)療費用高、無效住院時間長的病種優(yōu)先。

2.2.3 資料收集。收集的資料應(yīng)客觀、豐富、全面，包括近些年來醫(yī)院該病種患者的治療、用藥、輔助檢查、護理、平均住院日、平均醫(yī)療費用等常規(guī)性信息及可能的并發(fā)癥等，實施小組對這些資料進行歸類、討論和分析，以時間為序擬定出初始臨床路徑[2]。

2.2.4 制定臨床路徑。臨床路徑小組對擬定的臨床路徑進行充分的討論和論證，不斷完善其內(nèi)容，直至定稿。制定過程中應(yīng)用的主要方法有專家制定法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。

通過對國內(nèi)外臨床路徑制定流程的比較可以看出，二者基本相同，均由路徑小組根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，并參考相關(guān)指南、回顧病案等臨床資料，制定臨床路徑。這種制定臨床路徑的方法無疑帶有一定的主觀性，且不適合每一個醫(yī)院。

3 國內(nèi)外臨床路徑的應(yīng)用研究

3.1 國外研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代，臨床路徑迅速在美國、英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家推行。隨后，新加坡、日本、德國等地也相繼實施了臨床路徑，并取得較好的效果。

21世紀(jì)以來，臨床路徑的發(fā)展更為迅速，它被視為20世紀(jì)90年代以來醫(yī)學(xué)臨床實踐的重大變革之一。隨著研究及應(yīng)用的不斷深入，其應(yīng)用范圍已從外科手術(shù)向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)服務(wù)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理拓展。如臨床路徑在中風(fēng)患者、糖尿病足患者、小兒哮喘病例、充血性心力衰竭患者、術(shù)后隨診患者中的實施。

臨床路徑應(yīng)用于臨床實踐已有20多年的歷史，國外對臨床路徑的研究及應(yīng)用已經(jīng)進入成熟時期。自1985年Karen Zander將初始的臨床路徑模式應(yīng)用于臨床實踐中并取得良好的效果后，許多研究者對臨床路徑展開了詳細(xì)、深入的研究，早期的研究內(nèi)容主要為臨床路徑的定義、制定臨床路徑的工作流程、臨床路徑實施效果的評價研究等。

對國外關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用和評價研究的文獻回顧發(fā)現(xiàn)，國外以美國，英國，澳大利亞等國家的臨床路徑研究相對成熟。從負(fù)責(zé)開展臨床路徑的組織結(jié)構(gòu)、開發(fā)設(shè)計、實施步驟到實施后的效果評估反饋都有各自較為科學(xué)的方法和步驟。許多醫(yī)療機構(gòu)還將全面的路徑設(shè)計公布于網(wǎng)上。國外關(guān)于臨床路徑的評價研究中，多數(shù)仍集中在對臨床路徑實施效果的經(jīng)濟評估的研究上。

近年來，許多研究人員對某些病種臨床路徑的實施效果進行了評價研究，分析了臨床路徑實施后患者出院的數(shù)量、住院天數(shù)、住院費用等方面的變化，判斷臨床路徑是否可以改善醫(yī)療質(zhì)量。由于國外的臨床路徑中常常用到各種評估工具如疼痛評估工具、反胃評估工具等，因此，許多研究者也將目光投入到此領(lǐng)域，并對其展開研究，為臨床路徑的實施提供評估支持[3-4]。另外，一些研究者認(rèn)為二維的紙質(zhì)版臨床路徑由于紙張的大小限制了臨床路徑的內(nèi)容[5-6]，不足以迎合臨床路徑的快速發(fā)展，因此，他們嘗試開發(fā)了電子化的臨床路徑，并逐漸加以完善，到目前為止，國外的電子化臨床路徑已發(fā)展的較為成熟，為臨床路徑工作的開展提供了便利的條件。部分研究者在研究過程中提及了電子病歷與臨床路徑的結(jié)合，闡述了嵌入電子病歷的電子版臨床路徑可以實現(xiàn)某些功能如編輯患者清單等[7]，但并未從利用電子病案數(shù)據(jù)制定臨床路徑的角度進行研究。目前，國外對臨床路徑的研究已基本成熟，值得我們借鑒。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對臨床路徑的引入始于1995年，臺灣省林口長庚紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科[8]實施了經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的臨床路徑，患有前列腺肥大的患者住院后，按臨床路徑建議的流程治療，有100位患者按此模式治療而出院。1996年，美國喬治梅森大學(xué)護理與健康科學(xué)學(xué)院教授吳袁劍云博士首次將臨床路徑介紹到中國內(nèi)地。目前，我國已開展臨床路徑的多數(shù)為大型綜合性醫(yī)院，進入臨床路徑的病種以外科手術(shù)、疾病為主，且多為擇期應(yīng)用新技術(shù)、新設(shè)備的手術(shù)如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、介入治療等，涉及內(nèi)科、婦科以及慢性病等30余種。此外，臨床路徑亦被應(yīng)用于護理管理、經(jīng)營管理、藥學(xué)管理及理論研究[9]等。

國內(nèi)對臨床路徑實施效果的評價一般是將單病種的患者分為實施臨床路徑的試驗組與未實施臨床路徑的對照組，分別對兩組的治療效果、并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的住院天數(shù)、住院總費用、患者的滿意度、患者健康教育情況等方面進行比較分析，評價臨床路徑實施的效果。

4 實施臨床路徑的效果評價

4.1 國內(nèi)主要評價指標(biāo)

國內(nèi)對臨床路徑實施效果的評價指標(biāo)主要有：醫(yī)療費用、住院天數(shù)、診療合理性、患者滿意度。

4.1.1 醫(yī)療費用。醫(yī)療費用是反映醫(yī)療成本和醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗的主要指標(biāo)。住院患者的費用一般包括床位費、藥費、檢查費、治療費、手術(shù)費等，不同病種醫(yī)療費用的構(gòu)成比不同。特別是面對醫(yī)療費用持續(xù)增長的問題，有效控制醫(yī)療費用是提高醫(yī)療服務(wù)水平的關(guān)鍵，所以醫(yī)療費用是單病種醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的一項重要指標(biāo)。

4.1.2 住院天數(shù)。住院天數(shù)反映診斷、治療是否及時、正確有效，衡量醫(yī)院利用醫(yī)療衛(wèi)生資源的好壞，綜合反映醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和后勤管理的質(zhì)量和效率。從醫(yī)院經(jīng)營角度來說，縮短診療過程，減少平均住院日，亦是減少醫(yī)療費用增長，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院整體效益的有效手段。

4.1.3 診療合理性。診療合理性指標(biāo)包括用藥、檢查、診治的合理性等，是反映醫(yī)療診治過程是否經(jīng)濟、適宜的指標(biāo)?，F(xiàn)階段，由于醫(yī)護人員與患者之間的醫(yī)療信息的不對稱、部分患者錯誤的就醫(yī)觀念以及醫(yī)院的利益驅(qū)動等導(dǎo)致的醫(yī)療設(shè)備的不合理使用、醫(yī)療高新技術(shù)的過度應(yīng)用、藥品及一次性耗材的濫用等現(xiàn)象十分突出，這不僅加重了患者醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，而且浪費了有限的醫(yī)療資源，造成了醫(yī)療資源浪費和匱乏并存。因此，對病種診療的合理性進行評價和監(jiān)督是提高醫(yī)院成本效益、促進醫(yī)療資源合理利用、促使醫(yī)院以病人為中心的良好途徑。

4.1.4 患者滿意度。隨著醫(yī)療服務(wù)模式從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹焙?，病人的滿意度越來越受到醫(yī)院管理者的重視，患者的滿意度在很大程度上決定了患者對醫(yī)院的忠誠度[10]。

4.2 國外主要評價指標(biāo)

國外對臨床路徑實施效果的評價較國內(nèi)更為細(xì)致，分為傳統(tǒng)的臨床路徑評估分析（Traditional analysis of clinical p a t h w a y）和基于差異的費用模型（Deviation-based cost modeling）[11]。

傳統(tǒng)的臨床路徑評估分析是把接受診治的患者分為兩組，即實驗組（實施臨床路徑的小組）和對照組（運用傳統(tǒng)診療方法的小組）。診療過程結(jié)束后，分別對兩組的并發(fā)癥發(fā)病率、并發(fā)癥嚴(yán)重程度、住院時間、ICU（重癥監(jiān)護）病房轉(zhuǎn)移情況、患者出院處置情況、再次手術(shù)情況、再入院情況、30天或在院死亡率等進行評估比較。

基于差異的費用模型分析比較實驗組患者和對照組患者之間實施手術(shù)的規(guī)模、平均住院日、加權(quán)平均住院日、平均醫(yī)療費用、加權(quán)平均醫(yī)療費用的差異。

另外，國外還建立了一個臨床路徑最佳實施原則[12]，其評價標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）該科室有一個臨床路徑開發(fā)的框架，包括臨床路徑醫(yī)學(xué)主辦者、參與臨床路徑制定的工作人員分工明確、設(shè)計臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)模式、有優(yōu)化臨床路徑的方案、開發(fā)、執(zhí)行和評價臨床路徑的方法等內(nèi)容。（2）臨床路徑內(nèi)容是由醫(yī)療人員、護理人員、有關(guān)衛(wèi)生保健人員、患者反饋組成的專業(yè)團隊制定而成。（3）用以確定DRG（Diagnosis Related Groups，診斷相關(guān)組）現(xiàn)有最佳實踐的資源是經(jīng)過證實的，如文獻、平均住院日數(shù)據(jù)。（4）臨床路徑列出時間段相應(yīng)的結(jié)果。（5）臨床路徑包含出院計劃標(biāo)準(zhǔn)。（6）臨床路徑納入醫(yī)療記錄。（7）有臨床路徑備用方案以適應(yīng)患者的需求。（8）變異數(shù)據(jù)是記錄在臨床路徑中、科室所采納的記錄變異的標(biāo)準(zhǔn)編碼、核對、及時把變異數(shù)據(jù)匯報給臨床路徑的主要負(fù)責(zé)人員、用于推動質(zhì)量改進措施、由變異數(shù)據(jù)庫進行管理。（9）臨床路徑是具體的診療流程。（10）科室有一個具體的臨床路徑發(fā)展計劃。

5 國內(nèi)臨床路徑研究及應(yīng)用涉及的病種

截止2012年10月，通過對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）以關(guān)鍵詞“臨床路徑”進行檢索，得到關(guān)于手術(shù)臨床路徑的文獻共1394篇，關(guān)于疾病臨床路徑的文獻共1607篇。對這些病種的相關(guān)文獻數(shù)量進行排序，得出排名前10位的手術(shù)為：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（201篇）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（116篇）、剖宮產(chǎn)術(shù)（97篇）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（89篇）、腰椎間盤突出癥手術(shù)（84篇）、甲狀腺手術(shù)（77篇）、子宮肌瘤手術(shù)（71篇）、乳腺癌手術(shù)（68篇）、白內(nèi)障手術(shù)（67篇）、膽囊切除術(shù)（59篇）。排名前10位的疾病為：糖尿?。?27篇）、腰椎間盤突出癥（114篇）、腦卒中（104篇）、乳腺癌（101篇）、高血壓（93篇）、心肌梗死（85篇）、白內(nèi)障（79篇）、子宮肌瘤（75篇）、前列腺增生（71篇）、冠心?。?9篇）。

從這些數(shù)據(jù)中可以看出，國內(nèi)臨床路徑的應(yīng)用范圍已逐漸轉(zhuǎn)向內(nèi)科疾病、慢性病、復(fù)雜疾病等病種，這說明臨床路徑的研究與應(yīng)用正逐步走向成熟。

6 我國醫(yī)療政策的引導(dǎo)

為規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，我國衛(wèi)生部啟動了臨床路徑管理工作，并成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，對臨床路徑的編寫進行技術(shù)審核，同時對臨床路徑試點工作提供技術(shù)指導(dǎo)。為保證臨床路徑編寫和試點工作的順利開展，衛(wèi)生部于2009年8月18日舉行了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會成立儀式。從2009年開始，衛(wèi)生部啟動了臨床路徑編制工作，組織有關(guān)專家開始編寫、審核部分病種的臨床路徑。2001年，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會開始組織編寫《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》，對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)診療工作起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用。這些規(guī)范和指南為實施臨床路徑提供了重要的基礎(chǔ)和技術(shù)保證。截止2012年底，衛(wèi)生部已制定和實施400余種臨床路徑及分路徑[13]。

衛(wèi)生部的這項措施無疑將臨床路徑在我國的發(fā)展推向了新的高度。根據(jù)臨床路徑確定某一病種標(biāo)準(zhǔn)的住院天數(shù)、住院費用、合理用藥、檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建出對該病種醫(yī)療質(zhì)量的評估標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)以及長效的激勵和約束機制。

在醫(yī)療服務(wù)逐步走向由第三方按病種付費的趨勢下，醫(yī)院為求在激烈的市場競爭中站穩(wěn)腳跟，必須尋求更先進的醫(yī)院管理模式，而以“使患者用最低廉的費用，享受最好的醫(yī)療服務(wù)”為目的的臨床路徑無疑是擺在醫(yī)院面前的一種很好的選擇。隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深入、衛(wèi)生行政部門的正式干預(yù)，臨床路徑將結(jié)合醫(yī)院的實際情況在實踐中不斷得到完善和發(fā)展。

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