吳紹熙 郭寧如 廖萬清

(1.中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所，南京 210042;2.第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院，上海 200003)

有幸拜讀翁心華教授等新著《疑難的發(fā)熱病例精選與臨床思維》獲益良多，特別是作者堅持臨床實踐半個世紀中近10 a內精選出102例疑難病例的診治心得，更是難能可貴，這里簡介如下。

復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科是國家重點學科，在翁心華教授等諸多極富臨床經驗的專家指引下，在經典傳染病及其他感染性疾病的診治方面具有極高的聲譽和臨床優(yōu)勢。發(fā)熱待查作為疾病中公認的診斷與治療難題，長期以來一直困擾著內科醫(yī)生，尤其是該類疾病涉及病種廣泛，主訴千差萬別又相互影響，初學者難以在這些令人迷惑的困局中找對方向。華山醫(yī)院感染科長期以來收治了大量發(fā)熱待查患者，其中包含了眾多經典或疑難病種。該書悉心從近10 a發(fā)熱疑難病例中選取了102例精彩案例，病種涉及感染病、結締組織疾病、腫瘤性疾病等多個領域，詳細描述了診治過程，更結合國內外參考文獻加以評論，并有翁心華教授親筆點評，對于提高廣大臨床醫(yī)生發(fā)熱待查的診治思維水平很具指導意義和參考價值。

從列出的深部真菌感染案例中可看出，患者都是長期發(fā)熱，最早先考慮細菌、寄生蟲或病毒等感染，而在實驗室檢查時發(fā)現(xiàn)真菌再用抗真菌藥物治療就得到控制，作者總結出一條寶貴的經驗是“千變萬化感染病、經驗檢驗相益彰”。這樣以原始基本轉化醫(yī)學就能及早見微知著、制敵機先。

記得早在2005年翁教授就深深體會到深部真菌感染的嚴重危害性，同時也洞悉近十年來真菌病感染因其發(fā)病率和死亡率顯著上升而越來越得到臨床醫(yī)師的高度關注，患病率高，涉及面廣，內、外科、移植、腫瘤科以及監(jiān)護病房等均頻頻發(fā)生，而早期診斷并及時治療會大大降低死亡率。為此，翁心華教授呼吁各個學科來共同應對這一嚴峻挑戰(zhàn)，通過多方面積極溝通，成功搭建國內首個關于深部真菌感染的多學科、多領域的共同交流平臺，連續(xù)引領召開了多屆全國深部真菌感染學術會議，使各科醫(yī)師對深部真菌感染及具進展有了更好的理解、認識和共同的提高。此外，眾所周知血液科由于存在較多的骨髓移植和大劑量化療患者，這些人群是侵襲性真菌感染的重中之重，為此，在翁心華教授的大力支持和積極倡導下，2005年與血液科專家共同制定出《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則》，并先后對其進行3次更新，該指南已經成為我國血液病醫(yī)師規(guī)范治療真菌感染的重要參考依據(jù)，并為早期診斷、積極治療和降低死亡率起到了關鍵作用。與此同時，考慮到肺部是侵襲性真菌感染最常見部位，所以翁心華教授又與呼吸科專家反復討論，參考歐美國家的相關診斷與治療指南，結合中國國情，共同制訂出我國《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》，為更多學科對肺部真菌感染更深入的認識打下堅實基礎。2010年又再次與活躍在皮膚、呼吸、感染等領域的隱球菌病專家一起，共同制訂了我國首個隱球菌病診治的專家共識，大大提升了各個學科對隱球菌病的廣泛認識。醫(yī)者仁心，翁心華教授不僅能在真菌領域高屋建瓴，在臨床實踐中更是身體力行，長期為各種疑難和難治真菌感染患者進行診治，使得無數(shù)患者轉危為安，妙手回春，這樣的傳奇案例可以說是不勝枚舉!

在諸多不明原因的發(fā)熱患者中，以往常忽略其原發(fā)的腫瘤，作者從多年臨床實踐中得出一個寶貴的經驗:“腫瘤發(fā)熱再隱蔽，踏破鐵鞋需尋覓?！闭媸侨市娜市g。

對日益多見的風濕免疫病，本書列舉的20例中顯示很多是發(fā)熱的早期患者，如能明察秋毫，就可及早治療，挽回生命。如據(jù)該院陳澍醫(yī)生回憶:“一個17歲的年輕女孩，畏寒、高熱至40℃已近1個月，同時伴有較劇烈的腹痛，入院后檢查發(fā)現(xiàn)該患者有大量腹水，腹水檢查有大量炎癥細胞，外周血檢查白細胞計數(shù)也升高。當時我還是一個住院醫(yī)生，想當然的認為‘高熱，腹痛，又滲出性腹水、血白細胞升高’，毫無疑問是腹膜炎了，于是給予積極的抗感染治療。但是抗生素的療效并不理想，女孩依然高熱、腹痛，于是我就改用更廣譜、更強效的抗生素。直到翁心華教授來查房，他仔細詢問了病史，檢查了患者后即果斷地說:‘這個孩子不是腹膜炎，是腹型紅斑狼瘡，應該馬上改用激素治療?！耶敃r頗不服氣，心想這患者所有的紅斑狼瘡相關指標檢測可都是陰性的?？墒聦嵶C實了翁老師的判斷，女孩改用激素后，很快體溫降至了正常，更神奇的是，腹痛、腹水也消失了，3個月后復查她的ANA、ds-DNA指標均呈陽性，進一步證實了紅斑狼瘡的診斷?！弊髡叩葟闹锌偨Y寶貴的經驗是:“如魅似幻風濕病、炎癥感染本相連?！闭媸菍嵺`出真知。

不明熱是臨床常見而又棘手的問題，尤其是對內科臨床經驗不多者，為此作者列舉了中樞性發(fā)熱、偽裝熱、發(fā)熱伴高度血小板增多癥、慢性疲勞綜合征等，并總結出寶貴的經驗是:“發(fā)熱待查雖紛煩、內在規(guī)律需堅持?！钡拇_是至理名言，終生受益。

可能限與篇幅，作者等肯定還有不少寶貴經驗，相信今后還會不斷學到。但僅從此102例就可充分說明作者的仁心仁術是在不斷臨床實踐與實驗研究相結合轉化所得出的碩果。