藍海 古學奎 胡莉文

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血液科，廣州 510407)

播散性念珠菌病 (Disseminated candidiasis，DC)是一種侵襲性真菌病，多發(fā)生于急性白血病(AL)化療后合并粒細胞缺乏的患者，主要累及肝臟和脾臟，也會累及肺部、腎臟和其他器官，以往也稱為肝脾念珠菌病 (hepatosplenic candidiasis，Hsc)［1］。該病確診困難，病程較長。目前國內(nèi)外對該病多采用唑類或多烯類抗真菌藥物單藥或聯(lián)合治療，臨床療效不滿意［1-2］。近年來，侵襲性真菌病主張早期進行臨床診斷并搶先治療，搶先治療可盡快改善臨床癥狀并提高患者生存率［3］。我們以卡泊芬凈聯(lián)合激素搶先治療1例DC患者，現(xiàn)報道并進行臨床分析。

1 臨床資料

患者男，42歲，因“反復(fù)頭暈乏力1個月余”于2012年2月16日入院。入院時覺全身乏力，頭暈，無發(fā)熱。體查無明顯異常。實驗室檢查:血常規(guī):白細胞2.2×109/L，血紅蛋白85 g/L，血小板455×109/L。骨髓形態(tài)學分析:增生極度活躍，原始單核細胞+幼稚單核細胞78%，紅巨兩系明顯受抑，血小板散在少見，提示急性單核細胞性白血病(M5b)。流式細胞儀檢測細胞免疫分型:異常髓系表型，R3 占 85%，表達 HLA-DR、CD33、CD13、CD56、CD9、CD38、CD11b，而 CD3、CD7、CD15、CD19、CD64陰性，支持急性髓性白血病 (M5)。骨髓細胞染色體分析:46，XY(15)，基因突變分析:NAPM1(-)、C-KIT(-)、FLITD-3(-)、CEPBA(-)。肝腎功能、胸片、腹部B超均正常。診斷:急性髓細胞白血病 (AML-M5b，中危組)。

治療經(jīng)過:2012年2月18日給予MA方案化療 (米托蒽醌10 mg d1-3;阿糖胞苷0.2 d1-7)1療程。停止化療后第5 d出現(xiàn)發(fā)熱，右上腹疼痛。血常規(guī):白細胞 1.2×109/L，中性粒細胞 0.2×109/L，血紅蛋白55 g/L，血小板75×109/L，腹部彩超未見明顯異常。先后給予亞胺培南/西司他汀、替考拉寧聯(lián)合抗感染5 d無效。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)熱帶念珠菌，真菌藥敏提示氟康唑MIC值最低，給予氟康唑400 mg/d靜脈滴注3 d后體溫恢復(fù)正常?？紤]真菌敗血癥應(yīng)用抗真菌藥物至培養(yǎng)陰性后2周，所以繼續(xù)維持氟康唑治療。

體溫正常10 d后，患者再次出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，干咳伴右上腹疼痛加重。血常規(guī):白細胞33.2×109/L，中性粒細胞25.2×109/L，血紅蛋白115 g/L，血小板355×109/L。肝功能檢查:谷丙轉(zhuǎn)氨酶43 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶77 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶556 U/L。上腹部CT平掃加增強(見圖1a)提示:肝脾內(nèi)有大量結(jié)節(jié)樣低密度影，增強呈輕度環(huán)形強化。考慮真菌血行播散與白血病浸潤等鑒別。肺部CT平掃加增強提示:右側(cè)中上肺有小結(jié)節(jié)樣影。雙下肺有較多條狀及網(wǎng)片狀影，局部胸膜稍增厚。雙側(cè)肺門不大，其內(nèi)未見異常陰影。縱隔居中，其內(nèi)未見明顯淋巴結(jié)腫大。所見考慮雙肺真菌感染與白血病肺部浸潤相鑒別。G實驗 (+)，GM實驗(-)。復(fù)查骨髓:增生活躍，未見原始及幼稚單核細胞，考慮急性髓細胞白血病 (M5)完全緩解骨髓象。為將播散性念珠菌病及白血病髓外浸潤進行鑒別，于3月28日進行B超引導定位下肝穿刺活檢，結(jié)果提示:未見真菌菌絲及腫瘤細胞，見少量淋巴細胞、單核細胞在匯管區(qū)殘留，肝結(jié)構(gòu)正常。免疫組化及染色結(jié)果:MPO(+)、CD3(+)、CD117(-)、PAS(-)、TDT(-)、組織塊培養(yǎng) (-)。結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查綜合分析，臨床診斷為播散性念珠菌病。

遂停用氟康唑，先予兩性霉素B 5 mg/d，逐漸增量至15 mg/d治療5 d，體溫及癥狀無明顯改善，患者頻繁出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)。遂停用兩性霉素B，給予卡泊芬凈50 mg/d治療。2 d體溫恢復(fù)正常，咳嗽及腹痛明顯改善。體溫正常后第4 d患者又出現(xiàn)高熱、腹痛加重，給予解熱鎮(zhèn)痛藥無效。給予加用地塞米松3 mg/d聯(lián)合卡泊芬凈50 mg/d治療，體溫能維持正常。遂將地塞米松逐漸減量，2周后減量至強的松10 mg/次，2次/d聯(lián)合卡泊芬靜維持治療。治療2周 (見圖1b)、4周 (見圖1c)分別復(fù)查腹部CT，肝脾低密度病灶明顯減少，發(fā)熱腹痛等臨床癥狀消失。繼續(xù)以卡泊芬靜聯(lián)合強的松10 mg維持。治療3個月后復(fù)查:肝脾低密度病灶較前減少約50%。于7月2日再次進行B超引導定位下肝穿刺活檢，結(jié)果提示:大量淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞浸潤，中心為肉芽腫性壞死灶，見纖維和瘢痕組織，鏡檢見菌絲 (見圖2)，組織培養(yǎng):熱帶念珠菌。于2012年9月12日，9月28日兩次血培養(yǎng)結(jié)果陰性，要求患者復(fù)查肝穿，患者拒絕。一直隨訪患者，定期復(fù)查血培養(yǎng)及腹部CT，于2012年10月2日停用卡泊芬靜及激素，隨訪至2013年2月，患者未發(fā)熱，肝臟結(jié)節(jié)全部鈣化。

圖1 a.患者上腹部CT提示肝脾內(nèi)有大量結(jié)節(jié)樣低密度影，增強呈輕度環(huán)形強化，提示肝脾真菌感染;b.患者治療2周后，肝脾低密度結(jié)節(jié)影明顯減少;c.患者治療4周后，肝脾低密度結(jié)節(jié)影進一步減少 圖2 治療后肝臟穿刺活檢，鏡檢見菌絲(光電顯微鏡，PAS染色，×1 000)Fig.1 a.CT scan for initial diagnosis，b.CT scan after 2 weeks treatment，c.CT scan after 4 weeks treatment Fig.2 The pathologic slices of liver biopsy of the patient

2 討 論

播散性念珠菌病 (Disseminated candidiasis，DC)多由于化療或其他原因致粒細胞持續(xù)低下，宿主免疫功能受損，呼吸道及胃腸道黏膜屏障破壞，導致念珠菌移行入血。加之廣譜抗生素如頭孢三代、碳青霉烯應(yīng)用，可誘發(fā)菌群失調(diào)或二重感染，導致念珠菌增殖，播散入血，移行肝脾［4］。約85%DC發(fā)生在AL化療后粒缺后期或中性粒細胞開始恢復(fù)期。其主要臨床表現(xiàn)有:(1)持續(xù)性發(fā)熱，體溫＞38℃，廣譜抗生素治療無效。(2)右上腹脹痛。(3)肝脾進行性腫大。(4)肝功能異常，以堿性磷酸酶升高為主。(5)肝脾影像學檢查(B超、CT或MRI)呈現(xiàn)多發(fā)性圓形或橢圓形低密度影，呈牛眼征 (Bulls Eye)、靶形征 (Typical Targe-Type)改變［2］。

DC確診困難，腹腔鏡肝活檢或B超引導下穿刺組織病理學檢查是診斷的金標準。但穿刺活檢這種有創(chuàng)性檢查陽性率不高，限制了該方法的開展，從而使確診率降低［5］。有文獻報道，侵襲性真菌病在確診后開始治療，療程明顯延長，死亡率升高［5］。因此，我們主張在確診前結(jié)合臨床癥狀、微生物學檢查、影像學等綜合分析，早期進行臨床診斷，搶先治療。

目前對于播散性念珠菌的治療大多集中于DC的經(jīng)驗性治療及確診后治療，療效均不滿意。如IDSA指出經(jīng)驗性治療DC首選兩性霉素B，有效率68%［6］，但由于其血液毒性及耐受性差，使多數(shù)患者在療程不足時終止治療。國內(nèi)學者有主張確診DC后，以伊曲康唑、大劑量氟康唑 (800 mg/d)治療，但有效率僅分別為59.2%，48.8%，且對克柔念珠菌耐藥［7-8］。個案報道伏立康唑、L-AMB單藥或聯(lián)合用藥對DC有一定療效［9-10］，尚無令人信服的大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，限制其應(yīng)用。

卡泊芬凈是新型棘白素類抗真菌藥，抗菌譜廣，對包括近平滑、克柔等念珠菌屬保持高度敏感性，對肝腎功能影響較小，可用于DC的治療。但本例患者運用卡泊芬凈早期仍持續(xù)高熱，聯(lián)合應(yīng)用激素后取得較好的效果，提示該病可能存在特殊的病理機制。Rammet認為糖皮質(zhì)激素能迅速改善播散性念珠菌病的癥狀，他詳細地闡明了DC的機制可能與免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征 (immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS) 有關(guān)［11］。體內(nèi)炎癥反應(yīng)與細胞免疫密切相關(guān)，Th1/Th2調(diào)節(jié)失衡是主要機制。Th1/Th17主導致炎通路 (pro-inflammatory pathway)，Th2/Treg主導抗炎通路 (Anti-inflammatory pathway)，通常兩者處于平衡狀態(tài)。當急性白血病化療后粒細胞缺乏，念珠菌感染激活了Th2/Treg主導的抗炎通路，但由于粒缺的免疫抑制狀態(tài)，體內(nèi)無法產(chǎn)生炎癥應(yīng)答 (inflammatory response)，因此無法激活Th1/Th17主導的致炎通路，此時Th2/Treg主導的抗炎通路占優(yōu)勢，抑制單核巨噬系統(tǒng)的活性，影響念珠菌的清除，念珠菌成“潛伏”狀態(tài)，患者無任何臨床癥狀。當患者中性粒細胞恢復(fù)，致炎通路 (pro-inflammatory pathway)激活并占主要優(yōu)勢，導致免疫重建過程中Th1/Th17過度表達，繼發(fā)過度免疫應(yīng)答(exacerbate immunal response)，從而導致組織器官的修復(fù)“矯枉過正”，形成免疫性損傷。此時表現(xiàn)為肝脾廣泛炎癥病灶及發(fā)熱，而糖皮質(zhì)激素則能修復(fù)免疫性損傷，從而改善臨床癥狀及疾病進程。

DC的病理活檢陽性率低，本例患者首次肝穿刺結(jié)果未確診，但運用卡泊芬凈聯(lián)合激素斷搶先治療有效，最后病理確診為熱帶念珠菌，與臨床診斷是一致的。治療過程中，曾分別單獨用氟康唑、兩性霉素B及卡泊芬凈抗感染無效，而聯(lián)用激素后體溫及影像學表現(xiàn)改善。說明治療DC單純運用抗真菌藥，未必能最大限度改善臨床癥狀及進程，而聯(lián)用激素能使患者獲益。但目前關(guān)于激素的療程與劑量，尚無定論，有待積累更多的病例進行深入的研究。本案例患者聯(lián)用卡泊芬靜與激素3個月后，雖然臨床癥狀緩解、腹部CT顯示病灶明顯減少但未鈣化或消失，且肝穿刺組織真菌培養(yǎng)陽性，充分說明了播散性念珠菌病短療程難以控制，對藥物敏感性差，療程需要延長，符合IDSA指南提出的療程3～9個月為1A 類推薦［1-2，11］。該例患者提示臨床上對于基礎(chǔ)病嚴重的播散性真菌感染患者需早期、足療程抗真菌治療，綜合分析患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查指標等謹慎停藥。

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