宗曉福 王慧 俞同福

(1.解放軍第八一醫(yī)院呼吸科，南京 210002;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，南京 210029)

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis，ABPA)是機(jī)體對寄生于支氣管腔內(nèi)的曲霉抗原尤其是煙曲霉的過敏反應(yīng)，是肺曲霉病較為獨(dú)特的一種類型，近年來隨著血清學(xué)和CT影像診斷技術(shù)的廣泛使用，ABPA診斷病例明顯增多［1-2］?，F(xiàn)將近5 a來診治的17例患者的CT影像表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以進(jìn)一步提高對該病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2007～2012年我院及南京醫(yī)科大學(xué)一附院共確診17例ABPA，其中男性7例，女性10例，年齡32～67歲，病史最長的達(dá)45 a。

1.2 臨床表現(xiàn)

17例患者均有支氣管哮喘病史，最長的1例為35 a，13例有咳嗽、咳痰，2例有咳出棕色痰栓史。發(fā)作時(shí)，13例有哮鳴音。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

17例患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，占白細(xì)胞總數(shù)的9%～25% 。血清總IgE 1 520～19 300 IU/L，平均5 026 IU/L(正常值 ＜60 IU/L)，煙曲霉特異性IgE測定均陽性。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

17例患者均符合ABPA現(xiàn)通用的主要診斷標(biāo)準(zhǔn):①哮喘病史。②影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影。③煙曲霉抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈速發(fā)陽性反應(yīng)。④外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。⑤血清 Af沉淀抗體陽性。⑥血清總IgE水平升高＞1 000 IU/L。⑦血清曲霉IgE和IgG水平升高。⑧中心型支氣管擴(kuò)張。滿足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括第7項(xiàng)則可確診。如滿足其中6項(xiàng)則診斷ABPA的可能性很大。

1.5 CT 掃描

17例患者CT掃描為德國Siemens Somatom E-motion 16層多排螺旋CT機(jī)，所有患者均行CT掃描，3例同時(shí)行CT增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù):120 kV，60～165 mA，層厚常規(guī)5 mm，層距1 mm，HRCT掃描層厚1.5 mm，掃描范圍從胸廓人口至膈下1 cm。肺窗采用窗寬:1 200 Hu，窗位:-600 Hu;縱隔窗采用窗寬:500 Hu窗位:50 HU。

1.6 圖像分析

由兩位高年資 (10 a以上工作經(jīng)驗(yàn))醫(yī)師對17例患者的85個(gè)肺葉進(jìn)行了回顧性分析，具體評價(jià)內(nèi)容包括:①支氣管異常:囊狀、柱狀、靜脈曲張樣擴(kuò)張，印戒征;管壁增厚、軌道征;支氣管腔內(nèi)軟組織陰影、液平及相應(yīng)密度;確定異常支氣管到肺門的距離，當(dāng)位于肺野2/3內(nèi)的區(qū)域定為中心性支氣管。②肺實(shí)質(zhì)異常:肺段或肺葉實(shí)變，空洞，容積縮小，肺氣腫等。③胸膜異常:胸膜增厚，胸腔積液等。④淋巴結(jié):肺門及縱隔淋巴結(jié)情況。最終結(jié)果經(jīng)兩名醫(yī)師協(xié)商后達(dá)成一致。

2 結(jié) 果

2.1 支氣管異常

17例均見到支氣管呈不同程度的囊狀、柱狀或靜脈曲張樣中心性支氣管擴(kuò)張 (見圖1～2)，擴(kuò)張的支氣管均達(dá)肺野的2/3以上。

2.2 支氣管腔內(nèi)情況

13例擴(kuò)張支氣管腔內(nèi)均可見黏液嵌塞，呈指套樣、牙膏狀或Y形改變 (見圖3)，8例CT值約40～60 Hu，其中5例部分管腔內(nèi)黏液密度較高，CT值達(dá)90～110 Hu(見圖4)。3例增強(qiáng)后支氣管內(nèi)黏液栓均無強(qiáng)化 (見圖5)。4例為靜脈曲張樣扭曲的擴(kuò)張支氣管，腔內(nèi)未有黏液栓。

2.3 肺實(shí)質(zhì)異常

9例可見肺葉呈斑點(diǎn)狀實(shí)變影，實(shí)變影圍繞擴(kuò)張的支氣管周圍，部分呈樹芽樣改變 (見圖6)。1例左上葉部分性肺不張。

2.4 肺門及縱隔淋巴結(jié)情況

2例可見肺門淋巴結(jié)稍腫大，縱膈未見明顯增大的淋巴結(jié)。

2.5 隨訪復(fù)查

17例患者中，5例經(jīng)隨訪治療后復(fù)查，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，隨著支氣管黏液栓的咳出，高密度影也隨之消失 (見圖7～8)，2例原擴(kuò)張支氣管管徑基本恢復(fù)正常，其他部位又出現(xiàn)新的擴(kuò)張支氣管，病灶具有游走性、形態(tài)多樣性的特點(diǎn)。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病 (ABPA)是人體對曲霉發(fā)生超敏反應(yīng)而引起的一種病變，特別是對煙曲霉。如人體吸入了曲霉孢子，孢子在支氣管黏液中生長出菌絲，從而刺激CD4+T細(xì)胞分化而產(chǎn)生IgE、IgG抗體，引起Ⅰ型和Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，致敏肥大細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)引起支氣管痙攣、水腫和嗜酸粒細(xì)胞聚集;而免疫復(fù)合物形成后與補(bǔ)體結(jié)合，進(jìn)一步導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)可能使支氣管破壞、支氣管擴(kuò)張，產(chǎn)生肺間質(zhì)炎癥以及肺纖維化。后期肉芽腫的形成提示Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)在ABPA發(fā)生機(jī)制中的作用［3］。煙曲霉抗原的決定部位與支氣管上皮的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)類似，可誘導(dǎo)針對支氣管上皮的自體免疫反應(yīng)的發(fā)生。血清總IgE、煙曲霉特異性抗體濃度升高，局部嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，氣道壁及周圍肺組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，支氣管痙攣、腺體分泌增多，引發(fā)喘息、咳嗽、咳痰等臨床癥狀［4］。在氣道內(nèi)持續(xù)存在的抗原刺激下，一方面支氣管內(nèi)產(chǎn)生大量分泌物，而煙曲霉在其中大量繁殖，形成黏液栓，阻塞相應(yīng)節(jié)段支氣管，引起支氣管擴(kuò)張及周圍肺組織不張;另一方面嗜酸性粒細(xì)胞在局部肺組織內(nèi)長期浸潤，產(chǎn)生多種致纖維化的細(xì)胞因子，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化［5］。

3.2 ABPA的CT表現(xiàn)

CT表現(xiàn)主要為支氣管擴(kuò)張及支氣管黏液栓形成。所有患者均存在不同程度支氣管擴(kuò)張，其較突出的特點(diǎn)為多發(fā)、散在、主要為段或亞段等較大支氣管，通常中上肺野分布多于雙下肺野。擴(kuò)張的支氣管與CT掃描線平行呈柱狀改變，常常表現(xiàn)為“軌道征”［6］。本組17例中13例表現(xiàn)以柱狀為主。擴(kuò)張的支氣管與CT掃描線垂直呈囊狀改變，常表現(xiàn)為“印戒征”，本組4例以囊狀擴(kuò)張為主。柱狀及囊狀擴(kuò)張的支氣管輪廓較普通支擴(kuò)及繼發(fā)牽拉性支擴(kuò)柔和紆曲，受累范圍較長時(shí)類似靜脈曲張樣改變。原因可能與ABPA的支擴(kuò)主要由于支氣管腔內(nèi)黏液栓充填、阻塞引起，且病程反復(fù)、漫長，除非到晚期一般無管壁破壞、纖維組織增生;而普通支擴(kuò)及繼發(fā)牽拉性支擴(kuò)的發(fā)病過程中支氣管壁平滑肌、彈性纖維破壞，周圍組織牽拉等因素較明顯。支氣管黏液栓形狀有呈棒狀、指套狀、“V”字形、“Y”字形等多見，呈葡萄顆粒狀的較少見，本組13例黏液栓中，指套狀、“V”字形或“Y”字改變的為11例，2例為葡萄顆粒樣。平掃CT值40～130 HU，本組5例較高密度CT值見最高達(dá)110 HU。ABPA支氣管黏液栓中的高密度常見文獻(xiàn)報(bào)道［6-7］，可能與菌絲生長使黏液過于黏稠、鈣鹽和金屬離子的沉積、黏液蛋白沉積以及出血等有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為較高密度的黏液栓對于ABPA和其他疾病的鑒別診斷可能具有一定意義;增強(qiáng)掃描黏液栓不強(qiáng)化［8］。本組3例增強(qiáng)后，黏液栓無強(qiáng)化表現(xiàn)，與文獻(xiàn)相一致。

圖1 CT示右中葉支氣管柱狀擴(kuò)張，為“Y”形(長箭頭)，左側(cè)上葉舌段支氣管條形高密度影為支擴(kuò)內(nèi)黏液栓 (短箭頭) 圖2 左上葉為靜脈曲張樣擴(kuò)張的支氣管(短箭頭)，兩上肺多發(fā)的斑點(diǎn)狀樹芽樣改變(長箭頭) 圖3 右上葉支氣管擴(kuò)張伴黏液栓形成，形狀如“Y”字(箭頭) 圖4 右上葉及左下葉背段支氣管黏液栓，密度明顯高于血管等軟組織(箭頭) 圖5 右肺下葉支氣管黏液栓，增強(qiáng)后見伴行血管強(qiáng)化明顯，黏液栓未見強(qiáng)化(箭頭) 圖6 兩肺散在支氣管擴(kuò)張，伴多發(fā)斑點(diǎn)狀樹芽征表現(xiàn)(箭頭) 圖7 左上肺見條管狀高密度支氣管黏液栓(箭頭) 圖8 圖7同一病例，5個(gè)月后復(fù)查見左上肺黏液栓去除，為擴(kuò)張的支氣管，支氣管管徑稍變小(箭頭)Fig.1 CT image:"Y"shape of central bronchiectasis in right upper lobe(long aroow)，the mucoid impaction of the dilated bronchial in left upper lobe(small arrow) Fig.2 CT image:"Varicose vein"shape of bronchiectasis in left upper lobe(small arrow)，tree buds signs in both upper lobe(long aroow) Fig.3 CT image:"Y"shape of mucoid impaction of the dilated bronchial in right upper lobe(arrow) Fig.4 CT image:mucoid impaction of the dilated bronchial in right upper lobe and left low lobe，mucoid density high than vascular density(arrow) Fig.5 CT image:mucoid impaction of the dilated bronchial，no enhance but vessel is clear Fig.6 CT image:the dilated bronchial and tree buds signs in both lung(arrow)Fig.7 CT image:mucoid impaction of the dilated bronchial in left upper lobe(arrow) Fig.8 CT image:mucoid impaction of the dilated bronchial in left upper disappear and the dilated bronchial become small(arrow)

HRCT能更良好地顯示支氣管擴(kuò)張和黏液栓的形態(tài)及邊界，還能發(fā)現(xiàn)細(xì)小支氣管的黏液嵌塞和感染，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)囊狀擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)的栓子尚未完全充填管腔而造成的新月形空氣充氣征［9］。本組病例均進(jìn)行了HRCT掃描及重建，對13例支氣管黏液栓及擴(kuò)張的支氣管顯示良好。

ABPA患者可以有輕度滲出性炎性改變，也可以出現(xiàn)大片實(shí)變或肺不張［10］。本組17例中有9例可見肺葉呈斑點(diǎn)狀實(shí)變影，實(shí)變影圍繞擴(kuò)張的支氣管周圍，部分呈樹芽樣改變。ABPA存在細(xì)小支氣管中心性的非干酪樣肉芽腫性炎［11］，因而類似于樹芽樣表現(xiàn)。1例形成左上葉部分肺不張，原因?yàn)閿U(kuò)張的支氣管為黏液栓阻塞致肺組織萎陷。

ABPA可合并肺門及縱膈淋巴結(jié)增大，原因是ABPA為慢性炎性病變，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生所致［11］。本組2例有肺門及縱膈淋巴結(jié)輕度增大，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

在ABPA病例隨訪復(fù)查中，黏液栓可消失而為擴(kuò)張的支氣管，甚至擴(kuò)張的支氣管可恢復(fù)正常，這與普通支擴(kuò)病變長期存在明顯不同［12］。本組5例隨訪3個(gè)月～1 a，見黏液栓消失，2例原擴(kuò)張的支氣管恢復(fù)正常，其他部位新出現(xiàn)擴(kuò)張的支氣管，呈游走性，與文獻(xiàn)報(bào)道相類似。是否所有病例均有此種表現(xiàn)，有待進(jìn)一步隨訪觀察及大宗病例總結(jié)。

由于ABPA臨床表現(xiàn)無特征，因而誤診率較高，需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張合并感染等進(jìn)行鑒別診斷，肺結(jié)核常有低熱、盜汗、痰檢結(jié)核菌陽性等，支氣管擴(kuò)張常發(fā)生于遠(yuǎn)端細(xì)小支氣管，少有長而粗大的黏液栓等。

對于長期咳喘的患者，CT表現(xiàn)中心性支氣管擴(kuò)張，支氣管腔內(nèi)黏液栓形成或伴小葉中心結(jié)節(jié)可以提示ABPA的可能，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查?？勺鞒鲈\斷。

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