文/王東進

（一）

黨中央、國務(wù)院早已提出積極探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險的管理體制的明確要求。深化醫(yī)改的“十二五”規(guī)劃方案則要求“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制”。黨的十八大報告又進一步作出了“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”的決策部署。時至今日，全國基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進展如何呢？依筆者了解的情況來看，總體上進展不快，離中央的要求相去甚遠。有些地方和部門或因認識不到位，或因改革動力不足，或因局部利益困擾，非但沒有“加快”統(tǒng)籌，反而在“加勁”固化二元結(jié)構(gòu)的舊體制。其中最為突出的兩個問題是：繼續(xù)將“新農(nóng)合”管理經(jīng)辦讓渡給商業(yè)保險公司；加緊構(gòu)建單獨的“新農(nóng)合”信息網(wǎng)絡(luò)。似乎要形成一個突不破、搬不動、誰也奈何不得的“體制壁壘”。察情觀勢，不能不引起我們的高度關(guān)注。

（二）

我國醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分設(shè)、管理分割、資源分散的現(xiàn)狀所造成的重復(fù)參保、重復(fù)補貼、重復(fù)統(tǒng)計、重復(fù)建設(shè)，漏洞大、浪費亦大，既損害公平，又損害效率的弊端早已凸顯，已是不爭的事實。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌先行地區(qū)如天津、重慶、寧夏、青海等省區(qū)市已經(jīng)探索出了切實可行的路徑，取得了好的成效并積累了可資借鑒的經(jīng)驗。但總有一種觀點認為，那些地區(qū)要么是“大城市小農(nóng)村”，要么是“人口小省”，情況相對簡單，沒有代表性，不具備普遍意義。

（三）

實踐創(chuàng)新的驅(qū)動力足以沖破前進道路上的艱難險阻，也足以廓清令人茫然的疑云迷霧。真乃是：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌凱歌奏，狂飚為我從天落。地處改革開放前沿陣地、有近1億人口的廣東省，盡管地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展差異很大，構(gòu)成也很復(fù)雜，由于省委、省政府高度重視，省委常委、常務(wù)副省長肖志恒同志親自動員部署，并提出盡快在全省實現(xiàn)基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的工作目標。省人社廳敢于面對，勇于擔(dān)當，抓住機遇，主動協(xié)調(diào)，大力推動，各有關(guān)部門積極配合，在原有工作的基礎(chǔ)上，僅用了15個月的時間，全省21個地級市均已明確由人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，理順了管理體制，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，走出了體現(xiàn)醫(yī)保發(fā)展規(guī)律、富有廣東特色、具有時代意義的“廣東之路”。由是，“推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化”被廣東省委、省政府評為實施珠三角發(fā)展規(guī)劃綱要創(chuàng)新工作一等獎，在全國又樹立了一個人口眾多的改革開放前沿大省實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的榜樣。

（四）

為了深入探尋廣東實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的“秘笈”和經(jīng)驗，我和醫(yī)療保險評估專家組的部分成員再度赴廣東省進行調(diào)查研究。經(jīng)與廣東省相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的交談，召開有省人社廳和廣州、深圳、珠海、惠州、東莞、中山、湛江、肇慶、清遠、潮州、云浮等市人社局負責(zé)同志參加的座談會，初步了解了他們在健全全民醫(yī)保體系、轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式、提升醫(yī)保質(zhì)量，特別是實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本情況。廣東省從事醫(yī)保工作的同志們在省委、省政府的領(lǐng)導(dǎo)下，勇于改革、敢于創(chuàng)新、勤于思考、善于協(xié)調(diào)、工于總結(jié)和對醫(yī)保事業(yè)的高度責(zé)任心和使命感，深深感動了我和專家組的每位成員。

（五）

在調(diào)研中了解到，“廣東之路”不但找到了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實現(xiàn)形式，而且找到了統(tǒng)籌的路徑步驟，突出探索解決了如下四個最基本、最關(guān)鍵的問題：

一是，以點帶面，輻射全省的推進路徑。即以珠三角地區(qū)為先導(dǎo)，樹立標桿，由發(fā)達地區(qū)向欠發(fā)達地區(qū)、由個別試點向全面鋪開，并將基層的成功實踐上升為整體部署，大大加快了推進的速度和質(zhì)量。

二是，分步實施，逐個突破的工作步驟。各地以“三步走”的方式實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：第一步，歸口管理，打破原來“分而治之”的管理格局；第二步，平穩(wěn)交接，整合人員、機構(gòu)、經(jīng)費等管理資源；第三步，政策并軌，融合城鄉(xiāng)兩個醫(yī)保制度，建立不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一個人繳費，統(tǒng)一財政補助，統(tǒng)一待遇水平。

三是，整體規(guī)劃，統(tǒng)一管理的運行機制。依托職工醫(yī)保運行載體，實現(xiàn)“一個窗口辦事，一站式服務(wù)”，實現(xiàn)了“三個一體化”，即一體化的經(jīng)辦服務(wù)、一體化的信息網(wǎng)絡(luò)、一體化的監(jiān)督管理。

四是，分類推進，穩(wěn)步發(fā)展的制度建設(shè)。各地以“繳費就低不就高，待遇就高不就低”為核心整合制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)保公共服務(wù)均等化。主要有兩種模式，一種是以珠海、汕頭、惠州、湛江、肇慶、潮州等市為代表的“一制分檔”模式；一種是以東莞、中山市為代表的“一制一檔”模式。

由是觀之，所言推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的“廣東之路”，就是堅持和落實科學(xué)發(fā)展觀、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展之路；就是堵住“三重復(fù)”（重復(fù)參保，重復(fù)補貼，重復(fù)建設(shè)）的漏洞、提高保障績效、建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保之路；就是健全醫(yī)保體系，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的必由之路（黨的十八大報告提出了“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”的明確要求。筆者以為，“整合”與“統(tǒng)籌”涵義不同：“統(tǒng)籌”是“整合”的必要前提和基礎(chǔ)，“整合”是“統(tǒng)籌”發(fā)展的必然結(jié)果）；就是體現(xiàn)醫(yī)保制度的統(tǒng)一性、增強公平性、適應(yīng)流動性、保持可持續(xù)性之路；就是全國醫(yī)保制度建設(shè)必須走的“不二之路”（這條路，是趨勢，是方向，是遵循醫(yī)保客觀規(guī)律的唯一選擇。這條路，廣東省走得早、走得好，別的地方應(yīng)該走、也必須走）。

（六）

“廣東之路”雄辯地、令人信服地回答了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要不要統(tǒng)籌、為什么要統(tǒng)籌、能不能統(tǒng)籌、什么時候統(tǒng)籌、怎樣統(tǒng)籌和統(tǒng)籌的效果如何等一系列最現(xiàn)實、最關(guān)鍵的問題，具有重大的現(xiàn)實意義和時代意義?！皬V東之路”給我們許多啟示，其中，最深刻的有五條：

第一，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保是增強制度公平性、統(tǒng)一性、可及性和提高醫(yī)保質(zhì)量的內(nèi)在要求，符合醫(yī)保制度建設(shè)的客觀規(guī)律和發(fā)展邏輯。

社會保險的本質(zhì)屬性決定了一個國家的基本保險制度必須做到制度統(tǒng)一、政策統(tǒng)一、權(quán)利義務(wù)統(tǒng)一、管理經(jīng)辦統(tǒng)一。我國基本醫(yī)保制度之所以出現(xiàn)制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局，既有漸進式改革的必然性，也有歷史的局限性。隨著改革的深化、事業(yè)的發(fā)展，由“三分”造成的“三重復(fù)”弊端日益凸顯，既浪費財力也浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，既損害公平也損害效率，已是不爭之論。因此，必須把城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式、建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！薄⒔∪t(yī)療保障體系的第一要務(wù)。

第二，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的條件業(yè)已成熟，已經(jīng)具備法律基礎(chǔ)、政治基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和工作基礎(chǔ)。社會保險法規(guī)定由國務(wù)院社會保險行政部門負責(zé)全國的社會保險管理工作，明確把新農(nóng)合納入基本醫(yī)療保險的范圍，這是法律基礎(chǔ)。黨的十八大報告提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，這是最高依據(jù)和目標要求，也是政治基礎(chǔ)。新農(nóng)合已經(jīng)沒有“合作”的因素，所謂“合作”的屬性已不復(fù)存在，遵循的是社會保險的基本原則、方針政策和運行規(guī)則，本質(zhì)上就是基本醫(yī)療保險制度，這是制度基礎(chǔ)。全國已有許多地方開展了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實踐探索，積累了經(jīng)驗，取得了成效，這是工作基礎(chǔ)?？梢哉f，實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是大勢所趨，人心所向，且條件已經(jīng)成熟。

第三，能不能實現(xiàn)醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，并不取決于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力，而取決于決策層的政治決心和政治責(zé)任，在一定意義上講，是一個政治決策問題。“廣東之路”之所以能夠行得通，主要是因為省委、省政府高度重視，認識到位，堅持按客觀規(guī)律辦事，敢于排除干擾，體現(xiàn)了堅定的政治決心、果斷的政治決策和高度的政治責(zé)任感。

第四，人社部門的精神狀態(tài)、責(zé)任心、事業(yè)心和執(zhí)行能力，是能不能實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的關(guān)鍵所在。如果說政治決心、政治決策和政治責(zé)任感是決定性因素，那么精神狀態(tài)、責(zé)任心、事業(yè)心和執(zhí)行能力就是關(guān)鍵性因素。面對醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌這項重任，是敢于擔(dān)當、善于協(xié)調(diào)、勇于進取，還是消極懈怠、猶豫不決、畏縮不前，甚至抱著“多一事不如少一事”的態(tài)度而心安理得？廣東省的醫(yī)保同仁做出了最好的榜樣：敢于擔(dān)當，即使遭誤解、受委屈，也決不退縮；善于協(xié)調(diào)，積極爭取各級領(lǐng)導(dǎo)的重視，加強與相關(guān)部門的溝通；勇于進取，懷著對事業(yè)負責(zé)、對人民負責(zé)的滿腔熱情，始終保持不畏難、不怕苦、敢攻堅的精神狀態(tài)。

第五，實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后成效必然倍增。體制與效益有著密切的關(guān)系，良好的體制環(huán)境必然產(chǎn)生良好的經(jīng)濟效益和社會效益。廣東醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的成效再次雄辯地印證了這個道理。四年來，廣東省基本醫(yī)保參保人數(shù)以每年超過1000萬的增幅快速發(fā)展，2012年突破了8000萬人，預(yù)計2013年參?？?cè)藬?shù)將突破9600萬人，實現(xiàn)制度和人群的“兩個全覆蓋”，重復(fù)參保、重復(fù)補貼、重復(fù)建設(shè)的問題逐步得到解決，大大減少了財政的無效投入。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例由統(tǒng)籌前的54%提高到72%，提高了18個百分點。最高支付限額從5萬元調(diào)整為17萬元，提高了3倍多。城鄉(xiāng)居民使用統(tǒng)一的藥品目錄，農(nóng)村居民可報銷的藥品范圍從統(tǒng)籌前的1083種增加到2450種，擴大了一倍多。隨著統(tǒng)籌層次的提升，居民（特別是農(nóng)村居民）的就醫(yī)自主性大大增強。如云浮市新興縣統(tǒng)籌前“新農(nóng)合”定點醫(yī)療機構(gòu)為14家，統(tǒng)籌后可在全市94家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，增加了80家，擴大了近7倍。醫(yī)?；饛摹胺稚ⅰ钡健凹小?，大大提高了基金共濟能力和抗風(fēng)險能力，也增強了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判議價能力。可以說，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，醫(yī)保的覆蓋范圍、保障水平、基金使用效率、管理能力、服務(wù)水平等都得到了全面的提升。廣東的實踐再一次證明：早統(tǒng)籌早主動、早受益，越晚統(tǒng)越被動、損失越大，如果形成“路徑依賴”，就會“積重難返”了。

通過對廣東省全面實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌情況的調(diào)查研究，得出的基本結(jié)論是：廣東的經(jīng)驗值得重視、值得借鑒、值得推廣?！皬V東之路”遵循了基本醫(yī)保制度建設(shè)的客觀規(guī)律和發(fā)展邏輯，代表了中國醫(yī)保制度建設(shè)和發(fā)展的方向，完全符合黨的十八大關(guān)于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的精神。我們完全有理由相信，廣東省能做到的，其他地方也應(yīng)該能夠做到。如果全國各省都能像廣東那樣實現(xiàn)醫(yī)保的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，中國全民醫(yī)保制度建設(shè)將會再上一個新臺階、大臺階，實現(xiàn)歷史性的新跨越。