張 曉胡漢輝劉 蓉

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210096）

轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方式

醫(yī)療保障制度建設(shè)內(nèi)涵與發(fā)展方式探析

張 曉1胡漢輝2劉 蓉1

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210096）

醫(yī)療保障制度建設(shè)通常是一項(xiàng)需要長期健全和完善的社會(huì)系統(tǒng)工程，在此過程中，需要根據(jù)制度的建設(shè)目標(biāo)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和居民的醫(yī)療保障需求,不斷完善法律法規(guī)體系，調(diào)整具體政策保障目標(biāo)和健全與完善經(jīng)辦及監(jiān)管體系，明確醫(yī)保制度建設(shè)的本質(zhì)內(nèi)涵，探索最佳的發(fā)展路徑與發(fā)展方式。鑒于目前我國醫(yī)療保障制度體系框架基本形成，重視制度內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展方式，提升經(jīng)辦管理質(zhì)量和評估制度運(yùn)行績效已成為制度建設(shè)的重要內(nèi)容。

醫(yī)療保障制度；內(nèi)涵；發(fā)展路徑；發(fā)展方式

我國基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，解決了制度覆蓋的公平性問題。但由于快速轉(zhuǎn)型的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)、制度整體設(shè)計(jì)與制度目標(biāo)設(shè)定存在缺陷、相關(guān)政策體系間的聯(lián)動(dòng)與協(xié)調(diào)失靈，加上各地經(jīng)辦管理體制差異、監(jiān)管體系和機(jī)制的不健全，直接影響著醫(yī)保制度建設(shè)的效果。而這些均與制度建設(shè)的內(nèi)涵模糊有關(guān)，也直接影響制度的發(fā)展路徑和發(fā)展方式。

就醫(yī)療保障制度建設(shè)現(xiàn)狀而言，主要涉及到制度的統(tǒng)籌與整合、政策目標(biāo)的設(shè)定、管理模式選擇與管理績效評價(jià)，以及法人治理、籌資模式、支付管理績效、運(yùn)行監(jiān)管、服務(wù)品質(zhì)和滿意度等問題。亟待從理論上回答如何發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何從規(guī)模擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展，如何創(chuàng)新體制和機(jī)制等問題。要回答這些問題，必須弄清楚制度建設(shè)的內(nèi)涵、發(fā)展路徑和發(fā)展方式。

1 醫(yī)療保障制度建設(shè)的內(nèi)涵

什么是醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵，如何界定？按照制度設(shè)計(jì)與建設(shè)的基本理論觀點(diǎn)，制度泛指規(guī)則或運(yùn)作模式，規(guī)則蘊(yùn)含著社會(huì)價(jià)值，其運(yùn)行彰顯一個(gè)社會(huì)的秩序。諾斯將制度分為三種類型：正式規(guī)則、非正式規(guī)則和這些規(guī)則的執(zhí)行機(jī)制。正式規(guī)則即正式制度，是指政府、國家按照一定目的和程序制定的一系列政治、經(jīng)濟(jì)規(guī)則及契約等法律法規(guī)，包括從憲法到成文法與普通法，再到明細(xì)的規(guī)則和契約等；非正式規(guī)則是人們在長期實(shí)踐中形成并世代相傳的價(jià)值信念、倫理規(guī)范等文化因素；實(shí)施機(jī)制是確保上述規(guī)則得以執(zhí)行的相關(guān)制度安排。

按此觀點(diǎn)和醫(yī)療保障的特點(diǎn)，醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵至少包括三層次：第一層次為制度立法、制度體系、制度目標(biāo)設(shè)定、政策傳播等。我國基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)目標(biāo)是人人公平享有，體現(xiàn)“民生為本，公平至上”的制度建設(shè)原則。第二層次包括醫(yī)療保障組織體系建構(gòu)、保障的適度性、籌資模式與機(jī)制、支付制度與機(jī)制等。組織體系建設(shè)是制度目標(biāo)能否有效實(shí)現(xiàn)的基本保證，目前還未建立起法人治理模式。保障的適度性則反映了與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的保障水平，也直接影響著政策目標(biāo)的設(shè)定、基金的使用效率和參保人員的滿意度等?；I資模式選擇和機(jī)制建立是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的根本保障，支付制度改革則直接關(guān)系到基金的使用效率和制度的運(yùn)行效果。第三層次則為管理運(yùn)行績效評價(jià)評估，涉及到醫(yī)療保障的籌資、財(cái)務(wù)管理、支付績效、監(jiān)管機(jī)制、服務(wù)質(zhì)量、滿意度評價(jià)等。該層次與第一、第二層次有著有機(jī)的內(nèi)在聯(lián)系，三個(gè)層次構(gòu)成了完整的醫(yī)療保障制度內(nèi)涵，是一個(gè)不可分割的整體。

2 制度建設(shè)的發(fā)展路徑與方式

中國醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)是到2020年建立比較健全的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)公正和諧的全民醫(yī)保。目前，就制度設(shè)計(jì)與實(shí)踐而言，已經(jīng)做到人群的全覆蓋，但制度本身的內(nèi)涵和階段政策目標(biāo)還需進(jìn)一步清晰和完善，而完善的主要目標(biāo)是制度內(nèi)涵建設(shè)與發(fā)展模式、發(fā)展方式的選擇。

2.1 醫(yī)療保障制度的發(fā)展路徑

OECD國家的醫(yī)療保障制度是建立在比較完善的法律制度體系下的，一般為三支柱模式。一為零支柱，即提供最低醫(yī)療保障水平的非繳費(fèi)型支柱，如美國的窮人醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）；二為繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)支柱，這是大多數(shù)國家采取的模式，如德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃；三為強(qiáng)調(diào)靈活性和自由支配的自愿性商業(yè)保險(xiǎn)支柱。三個(gè)支柱亦即三個(gè)層次，體現(xiàn)的是政府、社會(huì)和個(gè)人的不同責(zé)任。由于國情的差異，其責(zé)任的體現(xiàn)形式和程度也不盡一致。就中國醫(yī)療保障制度建設(shè)而言，政府承擔(dān)的基本醫(yī)療保障一直遵循與經(jīng)濟(jì)社會(huì)同步建設(shè)的原則，堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針,政府始終強(qiáng)調(diào)承擔(dān)基本保障（基本保險(xiǎn)）責(zé)任。在制度的發(fā)展路徑上，鑒于中國國情，采取了“統(tǒng)一模式、人群分設(shè)、區(qū)域管理、階段目標(biāo)，逐步推進(jìn)、制度整合、管理協(xié)調(diào)、全民統(tǒng)一”的制度發(fā)展路徑。另外，值得關(guān)注的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的商業(yè)健康保險(xiǎn)需求在增長，其扮演的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用正逐漸凸現(xiàn)出來。

2.2 醫(yī)療保障制度的發(fā)展方式

縱觀各國醫(yī)療保障制度的發(fā)展與演變，一般經(jīng)歷了從政府包攬到政府強(qiáng)力規(guī)制，再到政府適度管制三個(gè)階段。從國外的醫(yī)療保障制度演變來看，政府包攬模式和政府強(qiáng)力管制模式是一個(gè)必然的過程。但需要注意的是，我們必須清醒地預(yù)測未來醫(yī)療保險(xiǎn)制度演變方向和發(fā)展軌跡，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理想模式是政府適度管制，是在相關(guān)法律保證基礎(chǔ)上的各相關(guān)利益方的一種協(xié)商對話機(jī)制。這樣才能低成本、高效地完善我國的醫(yī)療保障制度。

醫(yī)療保障制度的發(fā)展是以執(zhí)行力為保障的。目前，我國醫(yī)保制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入法制化推進(jìn)、制度整合和注重制度績效評價(jià)階段，即對制度設(shè)計(jì)、政策目標(biāo)設(shè)定、管理協(xié)調(diào)、經(jīng)辦監(jiān)管和運(yùn)行績效等提出了更高的要求，制度的發(fā)展進(jìn)入了注重內(nèi)涵與績效評價(jià)的關(guān)鍵階段。在此過程中，醫(yī)保制度的發(fā)展方式將體現(xiàn)在管理體制與機(jī)制的創(chuàng)新上，在注重制度規(guī)模擴(kuò)張的同時(shí)，更加注重制度的內(nèi)涵發(fā)展，即更加注重制度的法制化監(jiān)管，更加注重制度運(yùn)行質(zhì)量和運(yùn)行績效，更加注重基金使用效率和保障待遇的公平提升，更加注重醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

圖 大陸地區(qū)醫(yī)療保障制度建設(shè)的PEST分析

3 保障制度發(fā)展總結(jié)與建議

作為一種行為規(guī)則，醫(yī)療保障制度建設(shè)的內(nèi)涵涉及到一個(gè)國家或地區(qū)的社會(huì)、政治及經(jīng)濟(jì)行為和文化等內(nèi)容，三個(gè)層次內(nèi)涵的界定包含了這些基本內(nèi)核，并對制度的績效提出了評價(jià)準(zhǔn)則。但在實(shí)踐中，由于大陸地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的區(qū)域差異和不平衡，在制度建設(shè)和完善中還存在亟待改進(jìn)的地方，不同統(tǒng)籌地區(qū)制度“碎片化”問題嚴(yán)重，使得不同地區(qū)間的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資與支付、保障水平和管理間存在的差異較大。我們必須正視這個(gè)問題，從制度建設(shè)內(nèi)涵的指導(dǎo)思想、價(jià)值取向等去找原因，從而探尋發(fā)展模式與發(fā)展方式。

醫(yī)療保障制度的創(chuàng)立和發(fā)展都是基于公平、創(chuàng)造公平和維護(hù)公平的理念進(jìn)行設(shè)計(jì)和實(shí)施的，公平是核心。但長期以來，在制度建設(shè)的實(shí)施策略上，公平卻未能得到切實(shí)貫徹和體現(xiàn)。由于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的國情特點(diǎn)，政府在制度建設(shè)實(shí)踐中出現(xiàn)了一些缺陷。主要表現(xiàn)在：①制度設(shè)計(jì)缺乏系統(tǒng)前瞻。主要按戶籍、區(qū)域劃分的參保管理，使得制度出現(xiàn)“碎片化”現(xiàn)象，直接結(jié)果是不同的醫(yī)療保障制度間缺乏有機(jī)聯(lián)系，為制度整合增加了不可避免的改制成本。②法律保障缺乏。一些行政化手段替代了法規(guī)的規(guī)制管理，影響了制度運(yùn)行效率，偏離了制度的指導(dǎo)思想和價(jià)值取向。③缺乏第三方評價(jià)。由于制度建設(shè)實(shí)行的是政府包攬模式，一方面，政府作為患者健康權(quán)益的代言人，充當(dāng)了保方（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）；另一方面，政府又是醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)和提供方（辦醫(yī)管醫(yī)），醫(yī)保經(jīng)辦管理和運(yùn)行績效缺乏合理公正的第三方監(jiān)督與評價(jià)。④在多層次醫(yī)保制度體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策發(fā)展空間不明確，補(bǔ)充性作用未能很好發(fā)揮和體現(xiàn)。⑤由于醫(yī)保制度運(yùn)行涉及到多個(gè)利益主體和信息不對稱，導(dǎo)致政府管理“失靈”，完全的行政化管理取代了一些有效的市場機(jī)制作用，也加大了運(yùn)行成本和降低了管理效率。

上述問題形成的主要原因在于目前現(xiàn)實(shí)國情和制度建設(shè)所處的特殊階段，預(yù)示我國醫(yī)療保障建設(shè)存在一定的制度性風(fēng)險(xiǎn)。通過制度建設(shè)本身及制度環(huán)境的PEST模型分析表明（見圖）：醫(yī)保制度建設(shè)是一個(gè)社會(huì)系統(tǒng)工程和需要長期發(fā)展的過程。在建設(shè)中，政治體制、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步與技術(shù)水平狀況，表明我國醫(yī)療保障制度建設(shè)處在一個(gè)特殊的社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期。鑒于現(xiàn)實(shí)國情，在制度建設(shè)過程中政府包攬模式階段難以跨越，然而政府在制度建設(shè)的指導(dǎo)思想、價(jià)值取向和理念上，需要確定社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的制度目標(biāo)，明確制度發(fā)展的內(nèi)涵、階段目標(biāo)和發(fā)展方式，區(qū)分清楚政府、市場和社會(huì)的作用，建立和創(chuàng)新管理體系，規(guī)劃各類保障的政策空間和構(gòu)建科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制。就制度發(fā)展方式而言，政府主導(dǎo)下的政府、市場、社會(huì)和個(gè)人都要明確各自的責(zé)任和定位。

黨的十八大報(bào)告提出：“逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會(huì)保障體系，努力營造公平的社會(huì)環(huán)境，保證人民平等參與、平等發(fā)展權(quán)利”。同時(shí)提出要“健全社會(huì)保障經(jīng)辦管理體制，建立更加便民快捷的服務(wù)體系”。這些都是對基本醫(yī)保制度內(nèi)涵建設(shè)提出的明確要求，并規(guī)劃了政策路徑。只要我們按照十八大精神，堅(jiān)持走內(nèi)涵發(fā)展之路，制度的公平性將會(huì)不斷提升，可持續(xù)的發(fā)展動(dòng)力將不斷增強(qiáng)。

[1]中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[E].2009.

[2]國務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）(國發(fā)[2009]12號)[E].2009.

[3]王東進(jìn).堅(jiān)守與創(chuàng)新——全民醫(yī)保建立到健全[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2012.

[4]盧瑞芬,謝晵瑞.醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].臺(tái)北:學(xué)富文化事業(yè)有限公司,2000.

[5]左學(xué)金,胡蘇云.城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革:政府與市場的作用[J].中國社會(huì)科學(xué),2001(5):102-111.

[6]莫西洛斯.醫(yī)療保障籌資：歐洲的選擇[M].張曉,曹乾譯.北京:中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2009.

Analysis on Social Health Insurance System Construction Connotation and Development Mode in China

Xiao Zhang1, Hanhui Hu2, Rong Liu1(1The School of Public Health, Southeast University,Nanjing, 210009,2School of Economic and Management, Southeast University, Nanjing, 210096)

It is usually a system social engineering to build a medical security system, in this process, according to the need of the system of construction goal, social economic development and residents' health care needs, and constantly improve the laws and regulations system, adjust the specific policy security goals and improve and perfect the handling and supervision system, clear medical security system construction, explore the essential connotation of the best development path and development mode. In view of at present our country medical security system framework of basic formation, pay attention to system connotation and development mode, to improve the quality of management and evaluation system operation performance has become the focus of the system construction.

medical security system, connotation, development path, development mode

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-16-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.5

2013-1-14

張曉，教授，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任，醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長，主要研究方向:健康保障制度、公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控等。

2011年度國家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目《中國醫(yī)療支付制度系統(tǒng)性改革規(guī)范化研究》（項(xiàng)目批準(zhǔn)號：11&ZD176）