文/何文炯

關于社會保障體系建設，黨的十八大報告有許多新提法，其中最耀眼的一點就是提出了“全覆蓋”的要求。20世紀90年代，社會保障體系建設的方針是“廣覆蓋、低水平、多層次”。進入21世紀，改為“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”。十八大進一步改為“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”。一字之改，意義十分重大，標志著實現(xiàn)社會醫(yī)療保險全覆蓋已經(jīng)成為全黨的意志、全民的期盼。從“廣覆蓋”到“全覆蓋”，需要轉變理念、改進制度、改善環(huán)境。

一、理念之轉變

從20世紀90年代開始的社會醫(yī)療保險制度改革，具有一個鮮明的特征，即邊改邊建，既有改革任務，又有建設任務：先是對公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度進行改革，接著是對農(nóng)民社會醫(yī)療保障制度的建設。1998年以后逐步實施的職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱職工基本醫(yī)保），只保障工薪勞動者的基本醫(yī)療費用，其他人群不在此列。而且，在許多地區(qū)的實際運行中，職工基本醫(yī)保只針對具有城鎮(zhèn)戶籍的工薪勞動者，或者說只針對傳統(tǒng)意義上的“正式工”，“臨時工”和農(nóng)民工等并沒有納入保障范圍。當時的職工基本醫(yī)保還有一個前綴“城鎮(zhèn)”，即“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度”。

在社會醫(yī)療保險制度改革初期，保障對象是比較“純粹”的，保障范圍很小。雖然，受當時經(jīng)濟和社會發(fā)展客觀條件的制約，這樣的做法可以理解，但說明當時并沒有形成政府應該為農(nóng)民和城鎮(zhèn)非就業(yè)者提供醫(yī)療保險的社會共識和改革理念。因此，當時的指導方針是“廣覆蓋”，而非“全覆蓋”。后來，理念逐步演變，社會醫(yī)療保險的保障范圍開始不斷拓展，主要體現(xiàn)在以下幾件事情。

第一件：逐步實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。國家于2002年提出、2003年開始試點，使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）這項社會醫(yī)療保險制度在農(nóng)村建立起來，將農(nóng)民納入社會醫(yī)療保障范圍。雖然，保障水平很低，但畢竟是政府舉辦的一個醫(yī)療保險制度。與1960年代開始實施的農(nóng)村合作醫(yī)療制度不同，這個新的制度是由政府發(fā)起、組織并出資的醫(yī)療保險制度。從技術原理看，該制度雖然名稱“合作醫(yī)療”，其實并非真正意義上的合作制，除了“自愿參保”之外，與典型的社會醫(yī)療保險制度相差無幾。于是，中國農(nóng)民開始有政府舉辦的社會醫(yī)療保險制度了。

第二件：逐步將農(nóng)民工納入職工基本醫(yī)療保險。2006年開始，各地采用各種辦法，逐步解決農(nóng)民工參加職工基本醫(yī)保問題，開始是農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工待遇不同、政策不同，后來逐步接近。直到2010年10月，《中華人民共和國社會保險法》頒布，才將職工基本醫(yī)保的前綴“城鎮(zhèn)”兩個字去掉，這項制度才真正稱得上是工薪勞動者的社會醫(yī)療保險制度。當然，還有許多朋友并沒有意識到這一點，因為事實上目前某些統(tǒng)計資料中還留有“城鎮(zhèn)”二字。

第三件：為城鎮(zhèn)非就業(yè)人員建立社會醫(yī)療保險制度。2007年，在總結各地探索實踐經(jīng)驗的基礎上，國家決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保），為不屬于職工基本醫(yī)保覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（含城鎮(zhèn)老年居民）建立專門的社會醫(yī)療保險制度。這項試點很快成為普遍實施的制度。

在實施職工基本醫(yī)保的基礎上，做完這三件事情，我們國家就實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險制度全覆蓋。下一步該做什么？十八大要求很明確：全覆蓋。我理解，這個全覆蓋，不只是制度全覆蓋，而是人員全覆蓋，而且還應該包括制度的整合銜接乃至重構，因為“廣覆蓋”與“全覆蓋”的理念不同。“廣覆蓋”方針下，不僅承認社會醫(yī)療保險覆蓋面擴大需要一個過程，而且暗含社會醫(yī)療保險權并非全體國民權利之前提?！叭采w”方針下，則旗幟鮮明地表示社會醫(yī)療保險權是全體國民的一項基本權利，因而人人享有政府舉辦的醫(yī)療保險。

二、制度之改進

從這幾年的實踐看，各級政府及其職能部門（主要是人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門）為實現(xiàn)全覆蓋是很努力的，但為什么沒有做到“應保盡保”呢？這主要是因為制度設計構架不完整。前已指出，我國社會醫(yī)療保險制度改革和建設是逐步推進的，這與“廣覆蓋”的方針也是匹配的。那時，在醫(yī)療保險上，我們可以接受一部分人有、一部分人沒有，一部分人先有、一部分人暫時沒有的存在。所以，社會醫(yī)療保險制度可以一項一項地建，每一項制度可以逐步擴大覆蓋面。但是，現(xiàn)在不能這樣繼續(xù)下去了。因為國民已經(jīng)意識到，社會醫(yī)療保險權是每一個人都應該享有的權利，不能厚此薄彼；因為現(xiàn)行制度框架下，即便再努力，也難以實現(xiàn)參保率100%，甚至難以避免重復參保；因為根據(jù)現(xiàn)行制度設計，醫(yī)療保險基金潛伏危機，制度難以保證永續(xù)運行。于是，我們需要站在新的起點上，深化改革、完善體系、優(yōu)化制度設計，建立更加科學合理、覆蓋全民、統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。

一是要加快制度整合?，F(xiàn)行社會醫(yī)療保險體系由職工基本醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保三個制度構成，其中每一個制度分別有自己明確的保障對象。這樣的制度安排，雖然有其歷史原因，我們可以理解，但不贊賞，更不能容忍這種格局長期存在。因為這種人群分等、制度分設的思路，與基本公共服務均等化的要求相背離，與城市化的趨勢不相適應，必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發(fā)投機行為和道德風險。無論是從社會保障的公平性原則出發(fā)，還是從全社會風險管理制度的運行效率要求出發(fā)，都必須努力創(chuàng)造條件將它們整合起來，形成一個覆蓋全民的統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度。為此，需要分兩步走，第一步，先將城鄉(xiāng)居民兩個社會醫(yī)療保險制度（即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度與新農(nóng)合）整合起來，形成一個新的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度。做完這一步，凡是有工作單位的社會成員參加職工基本醫(yī)保制度，沒有工作單位的社會成員參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度。第二步是將城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度與職工基本醫(yī)保整合起來，此時全體社會成員都參加同一個制度——全民社會醫(yī)療保險制度。根據(jù)這樣的思路，需要穩(wěn)定職工基本醫(yī)保的保障待遇水平和籌資水平，逐步提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的保障待遇和籌資水平，因為實現(xiàn)上述思路的制度整合，最大障礙是制度間保障待遇差距過大。由于城鄉(xiāng)居民兩個社會醫(yī)療保險制度的資金主要來自于財政，因而政府必須作出一個切實可行的融資計劃，逐步增加這一領域的財政投入。當然，也可以隨著城鄉(xiāng)居民收入增加，適當增加城鄉(xiāng)居民個人和家庭繳費的額度。

二是要改進制度設計。從逐步建成統(tǒng)一的全民社會醫(yī)療保險制度這一目標出發(fā)，我們需要從籌資到待遇給付各環(huán)節(jié)改進制度設計。其一，進一步增強社會醫(yī)療保險制度的強制性。現(xiàn)行制度規(guī)定職工基本醫(yī)保強制參加，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保自愿參加，隨著城鄉(xiāng)居民兩個社會醫(yī)療保險制度整合形成一個新的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度，應當逐步增加其強制性，通過合適的手段，要求城鄉(xiāng)居民參保，當然，對于家庭經(jīng)濟困難的群體，需要建立一種繳費幫助機制。其二，逐步實行終身繳費制。由于人口老齡化等因素的影響，社會醫(yī)療保險存在“系統(tǒng)老齡化”現(xiàn)象，即參保人群中，繳費人群相對減少、享受待遇人群相對增加的趨勢。盡管近幾年社會醫(yī)療保險基金狀況良好，但從長遠看，該項基金潛在支付危機。目前，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保均已實行終身繳費制，建議職工基本醫(yī)保也逐步實行終身繳費制。根據(jù)我們的研究，以適當方式為退休人員籌集醫(yī)療保險資金，有利于改善基金狀況，也有利于社會公平。其三，規(guī)范繳費行為。目前不少地區(qū)存在社會醫(yī)療保險繳費基數(shù)不實的情況，有些地方的繳費基數(shù)甚至不足應繳基數(shù)的一半，導致基金流失，又造成費率虛高。因而一定要努力做實繳費基數(shù)，規(guī)范用人單位和參保人的繳費行為。其四，建立各項制度待遇調整協(xié)調機制。目前社會醫(yī)療保險三個制度待遇有差距，需要建立一種有效的機制，穩(wěn)定職工基本醫(yī)保待遇水平，并有計劃地逐步提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇水平，使其與職工基本醫(yī)保的待遇逐步接近。其五，改進費用結算辦法。要通過有效的機制，控制醫(yī)藥服務行為，以減少醫(yī)療服務資源浪費，從而減少社會醫(yī)療保險基金支出，使醫(yī)療保險資源發(fā)揮更大的效用。同時，逐步建立普通門診首診制和轉診制，實行雙向轉診制度。

三是要改進管理體制。目前，社會醫(yī)療保險的三個制度分屬兩個不同的政府部門管理和經(jīng)辦，制度之間缺乏統(tǒng)籌協(xié)調，出現(xiàn)參保群體間待遇攀比、重復參保等現(xiàn)象，造成財政重復補助、重復建設和社會資源浪費。例如，由于制度不同，運行規(guī)則不同，定點醫(yī)院、定點藥店需要配備不同的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)軟件和硬件，醫(yī)療服務人員則需要熟悉各項制度和規(guī)則，增加了社會成本。因此，隨著這三個制度逐步整合歸并，政府的社會醫(yī)療保險管理部門應當隨之統(tǒng)一到一個部門。這樣做，政府的行政成本和社會醫(yī)療保險服務成本都會下降。事實上，有不少地區(qū)，已經(jīng)實現(xiàn)了制度整合基礎上的管理部門統(tǒng)一；也有一些地區(qū)雖然制度沒有整合，但其社會醫(yī)療保險管理部門或服務機構已經(jīng)統(tǒng)一起來了。這就為全國分步驟推進社會醫(yī)療保險制度整合和管理部門、服務機構統(tǒng)一提供了經(jīng)驗。

三、環(huán)境之優(yōu)化

社會醫(yī)療保險制度的有效運行，既要有科學合理的制度設計，又要有良好的運行環(huán)境。我國社會醫(yī)療保險領域存在的問題，既有制度問題，又有環(huán)境問題。為實現(xiàn)社會醫(yī)療保險制度“全覆蓋”，需要有良好的運行環(huán)境。因此，在改進制度的同時，要著力優(yōu)化社會醫(yī)療保險制度的運行環(huán)境。

一是提高社會醫(yī)療保險制度公眾認同度。這里包括對于醫(yī)療保險這種風險管理工具的認知和對于本國社會醫(yī)療保險制度的認同。有了這種認同，制度的實施就有良好的社會基礎。疾病風險是社會成員的基本風險，為老百姓提供醫(yī)療保障是現(xiàn)代政府的基本職責。從世界各國的實踐看，社會醫(yī)療保障一般通過以下方式來實現(xiàn)：第一種是普惠型公共福利，即國家對于國民的部分或幾乎全部疾病實行免費醫(yī)療，經(jīng)費由國家財政或其他公共資金支付。第二種是社會保險，即采用保險方式籌集醫(yī)療基金，按照一定規(guī)則，支付參保病人的相關醫(yī)療費用。第三種是社會救助，即政府或社會組織對于經(jīng)濟困難的社會成員提供一部分醫(yī)療費用。由于疾病風險的射幸性和國家財政能力的有限性，保險制度成為疾病風險管理的重要工具。因此，現(xiàn)代社會中，大多數(shù)國家采用社會醫(yī)療保險制度。所以，我們需要加強對社保制度和政策的宣傳，要點是：保險機理，政府責任邊界，社會成員的權利和義務。

二是加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。社會醫(yī)療保險全覆蓋，與醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量、成本和服務的可及性密切相關，而這又與醫(yī)療衛(wèi)生體制直接相關。從這幾年的實踐看，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后于社會醫(yī)療保險制度改革，影響著社會醫(yī)療保險制度運行的環(huán)境。因此，要加大醫(yī)療衛(wèi)生體制改革力度，加快步伐。首先要著力推進公立醫(yī)院改革，促進民間資本進入醫(yī)療服務系統(tǒng)，形成競爭態(tài)勢，使醫(yī)療保險機構能夠在醫(yī)療服務市場上“團購”到質優(yōu)價廉的服務，從而提高資源的配置效率。其次是要加強公共衛(wèi)生服務，通過合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加大對落后地區(qū)的衛(wèi)生資源配置投入，提高可得性，同時針對疾病譜的改變，大力發(fā)展慢性非傳染病的防治工作，積極探索更加有效的公共衛(wèi)生服務提供方式 。

三是加快藥品流通體制改革。藥品流通成本直接影響社會醫(yī)療保險成本，從而影響“全覆蓋”進程。但是，目前藥品流通環(huán)節(jié)存在諸多問題，導致藥價虛高。要完善藥品生產(chǎn)企業(yè)的市場準入機制，消除地方保護主義造成的低水平重復建設，加強制藥企業(yè)的監(jiān)管和引導，鼓勵生產(chǎn)價格合理且治療效果良好的藥品；優(yōu)化藥品流通體系，減少批發(fā)環(huán)節(jié)，建立現(xiàn)代藥品物品配送系統(tǒng)，降低藥品流通費用；嚴厲懲治醫(yī)藥領域的商業(yè)賄賂及腐敗行為，改變公立醫(yī)療機構的雙重壟斷地位。

四是倡導良好生活方式。按照風險管理的原則，處理風險的第一招是努力減少風險因素，使風險損失不發(fā)生或盡量少發(fā)生。為此，需要加強公共衛(wèi)生服務和健康教育，包括疾病預防控制、改善環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和勞動衛(wèi)生等。

五是實施優(yōu)化人口結構的社會政策。在努力穩(wěn)定人口總規(guī)模的同時，適時適度調整人口生育政策，建議逐步實施城鄉(xiāng)一體的“一方為獨生子女的夫婦可以生育二個孩子”政策。