陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

樹立分擔(dān)意識 完善分擔(dān)機制

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

沒有分擔(dān)就沒有保險。建立與政府、社會和個人承受能力相協(xié)調(diào)的分擔(dān)機制是國際社會保障改革的共識。我國全民醫(yī)療保險要實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須樹立分擔(dān)意識，完善在籌資、支付和基金財務(wù)風(fēng)險管理中的分擔(dān)機制。

醫(yī)療保險；可持續(xù)；分擔(dān)機制

醫(yī)療保險制度發(fā)展有其自身客觀規(guī)律，全民醫(yī)保實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須更加尊重客觀規(guī)律，要像堅守保基本方針一樣，樹立和強化分擔(dān)意識，建立與完善分擔(dān)機制。不僅決策者信奉，而且讓它植根于廣大參保人心里，體現(xiàn)于全民醫(yī)保的政策與運行實踐中。

1 樹立分擔(dān)意識，完善分擔(dān)機制的極端重要性

1.1 沒有分擔(dān)就沒有保險

醫(yī)療保險本質(zhì)上屬于保險。什么是保險呢？保險是化解風(fēng)險的一種手段，是依據(jù)大數(shù)法則計算出每個參保人需要繳納的最低費用聚集起足夠大的用于抵抗疾病風(fēng)險所需的基金，從而獲得疾病風(fēng)險來臨時的補償或救助權(quán)利?？梢姡ｋU在本質(zhì)上是將少數(shù)患者對個人而言巨大的風(fēng)險轉(zhuǎn)移出去，讓眾多健康人用繳納的少量費用去承擔(dān)。所謂一人有難大家?guī)?，一人有險眾人擔(dān)，說的就是這個道理。因此，沒有分擔(dān)就沒有保險。

從風(fēng)險管理的技術(shù)講，自留和轉(zhuǎn)移兩種技術(shù)產(chǎn)生企業(yè)自保與社會保險兩種選擇。企業(yè)自保的局限性在國企改革中己經(jīng)得到充分證明。社會保險之所以比企業(yè)自保有更大的抗風(fēng)險能力，就是因為社會保險編織的安全網(wǎng)能讓更多單位和個人共同承擔(dān)風(fēng)險。承擔(dān)風(fēng)險的單位和個人越多，抗風(fēng)險能力就越強，制度就越穩(wěn)健。這叫風(fēng)險轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移就是分擔(dān)，沒有分擔(dān)往哪里轉(zhuǎn)移？社會保險之所以孜孜不倦地追求提高統(tǒng)籌層次，擴大覆蓋率，就是擴大分擔(dān)對象。所以，分擔(dān)是一切保險的本義，也是社會醫(yī)療保險的本義。

1.2 分擔(dān)貫穿于醫(yī)保運行全過程

分擔(dān)不只在醫(yī)療費用支付環(huán)節(jié)，籌資、支付和總額預(yù)付超支等都需要分擔(dān)發(fā)揮作用。

途徑一，籌資的分擔(dān)是基礎(chǔ)性分擔(dān)。用人單位和個人各按工資的一定比例共同繳納費用，然后政府給予政策支持且在出現(xiàn)收不抵支時給予補貼。與職工醫(yī)保不同，居民醫(yī)保個人只繳少量費用，主要依靠政府補貼。不同做法展示出不同的分擔(dān)力度。

途徑二，醫(yī)療費用的分擔(dān)是關(guān)鍵性分擔(dān)。集中表現(xiàn)在“三條線”的設(shè)立。患者住院首先要付起付線，其次按比例支付個人負擔(dān)部分，封頂線以上和自費項目完全個人分擔(dān)。一般來說，不同等級醫(yī)院起付線不同，等級越高起付線越高，個人分擔(dān)力度就越大。支付比例也是醫(yī)院等級越高報銷比例越低、個人分擔(dān)力度越大。由于職工、農(nóng)民和城居收入的差異，職工封頂線最高而新農(nóng)合最低，因此農(nóng)民的分擔(dān)力度最大。從費用分擔(dān)的角度看，“三條線”既是基金與個人分擔(dān)的界線，也是個人分擔(dān)力度的標尺。

途徑三，超額醫(yī)療費用的分擔(dān)是調(diào)節(jié)性分擔(dān)。實行統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險基金預(yù)算制之后，越來越多地區(qū)推行預(yù)算總控下的醫(yī)院總額預(yù)付方式。對醫(yī)院超預(yù)算總額部分怎么處理反映了統(tǒng)籌基金結(jié)余程度和醫(yī)院參與分擔(dān)的力度。有的地區(qū)實行結(jié)余歸醫(yī)院、超支不補的剛性做法，有的地區(qū)實行結(jié)余部分歸醫(yī)院、超支分情況給予部分補助的彈性做法。在彈性結(jié)算的做法中又有紛雜的具體不同分擔(dān)比例和結(jié)算方法。

1.3 分擔(dān)是一種基礎(chǔ)性關(guān)鍵性機制

分擔(dān)的重要性不僅體現(xiàn)在可以增加資金供給方面，而且體現(xiàn)在可以引導(dǎo)、影響、制約醫(yī)療服務(wù)行為以及控制費用過快增長的機制方面。中國醫(yī)療保險研究會會長王東進早就明確指出，分擔(dān)是一種基礎(chǔ)機制和關(guān)鍵機制。此論精到深刻。筆者認為，分擔(dān)是與利益掛鉤，利益原則或利己是經(jīng)濟學(xué)公理。利益機制比行政命令更有效。醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定第三方付費的必要性，但第三方付費會淡化患者的醫(yī)療費用意識，這對醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展很不利。因此，需要強化費用意識，引入分擔(dān)機制。一方面可以減輕基金支付壓力，更重要的是可以強化費用意識，避免和減少過度醫(yī)療、小病大養(yǎng)、輕病重治等現(xiàn)象發(fā)生，這種與利益掛鉤的制約作用比補幾個錢更重要。當(dāng)然，制約不能只針對參保個人，對醫(yī)療服務(wù)提供者的制約也不可或缺。

2 建立分擔(dān)機制是各國社保改革的共識

2.1 基本保險也要分擔(dān)不能只靠政府

公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療之所以走到盡頭就是因為缺乏分擔(dān)機制。事實殘酷證明，一股腦兒躺在政府和國企身上，必然導(dǎo)致政府和企業(yè)不堪重負。從世界范圍看，不少國家走過基本保險政府獨挑重擔(dān)的彎路。對“搖藍到墳?zāi)埂钡母＠Ｕ夏Ｊ?，英國社會保障設(shè)計者貝弗里奇提出：“社會保障必須通過國家和個人的共同努力才能獲得成功?！庇銮袪柛母锖筒既R爾主義的共同點在于，“社會保障并不僅僅是國家的責(zé)任，而是個人與國家共同的責(zé)任”。20世紀90年代中期以來，世界銀行一直倡導(dǎo)多支柱的保障框架模式，說的是養(yǎng)老，但理論意義極其深遠。當(dāng)前歐債危機從反面教訓(xùn)了人們，基本保險水平不能慷慨，基本保險責(zé)任不能單一。希臘是很好的反面教員。其基本養(yǎng)老金替代率達80%，而企業(yè)年金很小，慷慨的基本養(yǎng)老金導(dǎo)致政府負債累累，幾度面臨破產(chǎn)。而荷蘭等國基本養(yǎng)老金替代率雖只有40%左右，但靠發(fā)達的補充年金使其達到了與希臘同等的保障水平。這就告訴人們，基本保險應(yīng)該恪守?；?，基本保險不能只靠政府。

2.2 支付制度改革旨在讓醫(yī)院成為責(zé)任體系一員

改革支付制度是各國醫(yī)保界的共同行動。從分擔(dān)的角度看，按項目付費的弊端是費用增長的責(zé)任全部由基金承擔(dān)，作為醫(yī)療服務(wù)提供者不分擔(dān)任何責(zé)任。按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等支付方式能夠較好控制費用增長，管理者年初就做到心中有數(shù)，提供多少服務(wù)會有多少費用補償，并知道有些服務(wù)做過了頭是得不到任何補償?shù)?。這種支付方式改革說到底，是讓醫(yī)療服務(wù)提供者也參與承擔(dān)責(zé)任，使醫(yī)院成為醫(yī)保責(zé)任體系中的重要一員，使醫(yī)院從只提供服務(wù)的單一角色向既提供服務(wù)又承擔(dān)控費責(zé)任的多重角色轉(zhuǎn)變，從不分擔(dān)責(zé)任向部分分擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)變、從被動分擔(dān)責(zé)任向主動分擔(dān)責(zé)任轉(zhuǎn)變，并且內(nèi)生消化費用過快增長的良性機制。

2.3 適度自付醫(yī)療費是分擔(dān)的核心機制

從國際視角看，凡推行社會醫(yī)療保險制度的國家無一例外設(shè)計適度個人自付率，把適度自付率作為核心機制，一些發(fā)達國家依然保留20%上下自付率，原因就在于此。中國過高的個人自付率是醫(yī)保制度從無到有、待遇從低到高成長過程中的暫時現(xiàn)象，并不是制度建設(shè)的根本目標。因此，提高基金報銷比例是當(dāng)下公共政策的指向，“十二五”時期居民醫(yī)保住院報銷比例要達到75%左右，是符合現(xiàn)實的正確決策。但決不要因此認為報銷比例越高越好，個人自付率越低越好，甚至走向免費醫(yī)療的極端。從制度可持續(xù)視角看，適度的個人自付率是極其重要的機制之一。我國有的地方或個別學(xué)者盲目推崇免費醫(yī)療，不管出于什么理由都不是明智的做法，更無效法的必要。須知，一項制度能否可持續(xù)不能靜止地看今天，還要動態(tài)地看明天。

3 樹立分擔(dān)意識，完善分擔(dān)機制的具體建議

3.1 理直氣壯地宣傳分擔(dān)意識

我國社會醫(yī)療保險的歷史不長，推行居民醫(yī)保的時間更短，許多常識性的理念、意識、觀點需要廣泛宣傳和普及，這是實施社會醫(yī)療保險不可節(jié)省的輿論基礎(chǔ)。由于全民醫(yī)保來勢兇猛，不少人缺乏思想準備，認識嚴重滯后，對政策的解讀出現(xiàn)了不少誤區(qū)，“報銷受益論”就是突出的一種論調(diào)。好像參保了就應(yīng)該得病，只有得了病，甚至得了大病，從而多報銷醫(yī)療費才劃算。這是只想分享不想分擔(dān)的狹隘觀念，是缺少分擔(dān)意識的典型表現(xiàn)。因此，應(yīng)當(dāng)理直氣壯、大張旗鼓地宣傳分擔(dān)意識，宣傳沒有分擔(dān)就沒有保險，分擔(dān)是分享的前提，使參保人正確理解參保，正確對待參保。

3.2 取消封頂線，探索分擔(dān)新模式

我國現(xiàn)行的封頂線設(shè)計是把最后風(fēng)險留給個人而非保險方的模式。它的缺陷是：第一，封頂水平低。6倍年收入大體在15萬元上下。第二，封頂線以上部分缺乏解決方案。去年幾部委聯(lián)合推出的大病醫(yī)療保險旨在解決這個問題，但從資金的來源到營利性經(jīng)辦以及補償力度等都存在許多不確定性。第三，啟動大病保險后，再報銷以上費用依舊無著落，雖然金額有所下降、人數(shù)有所減少。所以存在上述問題，是因為風(fēng)險控制以保護基金為導(dǎo)向，建議實行以保護公民醫(yī)療權(quán)益為導(dǎo)向的風(fēng)控新模式，為參保人設(shè)計自付封頂線，規(guī)定超過個人自付最高額的，只要符合治病目錄要求的基本服務(wù)，不管花多少，全部由基金承擔(dān)。同時，鼓勵建立補充醫(yī)療保險，用于滿足基本保險之外的醫(yī)療服務(wù)需求，為完善醫(yī)療保障體系分擔(dān)責(zé)任。

3.3 完善分擔(dān)機制的具體建議

醫(yī)保籌資要在各方承受力之內(nèi)統(tǒng)籌考慮均衡性與公平性?，F(xiàn)在企業(yè)普遍反映費率過高，負擔(dān)太重，我國五險總費率在40%左右，遠高于OECD國家水平。其中醫(yī)保平均費率為7.5%十2%，有的地區(qū)高達12%。只有可承受才可持續(xù)。居民醫(yī)保要改變個人與財政的分擔(dān)比例，改變過度依重財政，在提高居民收入的前提下適當(dāng)增加個人繳費，要實行與居民實際收入掛鉤的籌資方式，收入高多分擔(dān)，收入低少分擔(dān)，以真正發(fā)揮再分配功能。

醫(yī)療費用支付要通過利益杠桿作用達到選擇醫(yī)療服務(wù)、分流病人、控制費用的作用。制度平均自付率穩(wěn)定在20%左右為宜，嚴格控制實際自付率。由于我國三個目錄中有自費或部分自費服務(wù)，初衷是為了方便患者，讓有條件的患者在得到基本醫(yī)療的同時，通過自己付費在用藥、檢查和使用醫(yī)療條件等方面有更多的選擇，但也給自付率的指標價值打了折扣，良莠難辨。建議按基本與非基本劃分目錄，非基本的才完全自費。擴大不同醫(yī)院起付線與報銷比例差別，進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，將高費用慢病、特病納入統(tǒng)籌，照顧慢病和老年康復(fù)性醫(yī)療，解決因病破產(chǎn)或不敢就醫(yī)的突出問題比搞免費醫(yī)療更有實際意義。

醫(yī)療費用超支要結(jié)合支付制度改革，通過加大醫(yī)院分擔(dān)力度、建立醫(yī)療機構(gòu)自覺控制醫(yī)療費用增長機制解決。減少醫(yī)院從不合理增長中獲利的概率，建立不合理費用增長越大醫(yī)院損失越大、唯在總額預(yù)付制的框架內(nèi)醫(yī)院獲利最多的結(jié)算分擔(dān)機制，決不給超支獲利甜頭?？傊?，要形成讓醫(yī)院承擔(dān)全部或大部分超支費用的分擔(dān)責(zé)任。當(dāng)然，關(guān)鍵是總額預(yù)付的基數(shù)預(yù)測要科學(xué)合理、程序要透明公平。像上海市那樣由醫(yī)院選派代表，經(jīng)過充分討論協(xié)商平衡來決定。

[1](英)威廉姆·貝弗里奇.貝弗里奇報告[M].華迎放等譯.北京:中國勞動社會保障出版社,2004.

[2]趙春梅,陳麗霞,江生忠.保險學(xué)原理[M].大連:東北財經(jīng)大學(xué)出版社,1999.

[3]丁建定,楊鳳娟.英國社會保障制度的發(fā)展[M].北京:中國勞動社會保障出版社,2004.

Establishing a Consciousness of Sharing and Perfecting the Sharing Mechanism

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Without expense-sharing there would be no insurance. It has already been a common view to establish a mechanism which can coincide with the tolerance of the government, the society and the individuals. To make medical insurance cover all the residents and obtain sustainable development, we must establish a consciousness of expanse-sharing and further perfect the sharing mechanism on financing, payment and fund-risk management.

medical insurance, sustainable development, sharing mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)3-32-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.3.8

2013-1-8

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要從事社會保障領(lǐng)域的研究。