劉東秀 豐德寬

（山東省濰坊市玄武椎間盤(pán)研究中心，濰坊261041）

俯臥直推棘突脊柱正位治療腰椎間盤(pán)突出癥

劉東秀 豐德寬

（山東省濰坊市玄武椎間盤(pán)研究中心，濰坊261041）

目的 介紹俯臥直推棘突脊柱正位治療腰椎間盤(pán)突出癥的操作方法及臨床應(yīng)用情況。方法 自1998年5月到2011年10月應(yīng)用自行創(chuàng)用的俯臥直推棘突脊柱正位法治療腰椎間盤(pán)突出癥2425例，其中資料比較完整，診斷比較明確，即癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果互相吻合的病人1532例。這些病人中，男822例，女710例；年齡最大65歲，最小17歲，平均43.5歲；腰椎間盤(pán)突出位于腰3、4間隙202例，腰4、5間隙552例，腰5骶1間隙585例，腰4、5合併腰5骶1間隙193例。腰椎間盤(pán)突出型1125例，脫出型407例。結(jié)果 正位手法后，癥狀30天內(nèi)消失921例，60～90天內(nèi)消失593例，癥狀從未消失68例。得到長(zhǎng)期隨訪的323例，隨訪時(shí)間最短12個(gè)月，最長(zhǎng)12年。痊愈242例；好轉(zhuǎn)65例；未愈16例。結(jié)論 俯臥直推棘突脊椎正位治療腰椎間盤(pán)突出癥，具有操作簡(jiǎn)單，安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，是一種行之有效的治療方法。

腰椎間盤(pán)突出癥；脊柱正位；手法治療

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，可造成嚴(yán)重的腰痛伴發(fā)坐骨神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響人們的工作生活。腰椎間盤(pán)突出后，椎間隙變窄，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，韌帶損傷，椎體失穩(wěn)，位移，導(dǎo)致脊椎力學(xué)和運(yùn)動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，這些病理基礎(chǔ)為手法治療腰椎間盤(pán)突出癥提供了理論依據(jù)。由于80%～90%的腰椎間盤(pán)突出癥病人不需要手術(shù)治療，這也為手法治療腰椎間盤(pán)突出癥提供了廣闊的前景與空間。

自1998年5月以來(lái)，我們根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的病理變化，認(rèn)真學(xué)習(xí)前人及同道的手法治療經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)目前手法治療存在的缺點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)了俯臥直推棘突脊柱正位法為主，結(jié)合正位手法前敷中藥，以松弛肌肉韌帶，正位手法后外貼膏藥及功能鍛煉的綜合治療方法，治療腰椎間盤(pán)突出癥2425例，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自1998年5月到2011年10月，我們應(yīng)用俯臥直推棘突脊柱正位法，治療腰椎間盤(pán)突出癥2425例，其中資料比較完整，診斷比較明確，即癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果互相吻合的病人1532例。這些病人中，男822例，女710例；年齡最大65歲，最小17歲，平均43.5歲；腰椎間盤(pán)突出病變位于腰3、4間隙202例，腰4、5間隙552例，腰5骶1間隙585例，腰4、5合併腰5骶1間隙193例。腰椎間盤(pán)突出型1125例，脫出型407例。

1.2 操作方法

1.2.1 偏歪棘突的確定患者平直俯臥，全身放松，兩上肢位于軀體兩側(cè)。頭歪向一側(cè)，醫(yī)生立于患者一側(cè)，從腰1棘突逐一觸摸到骶1棘突，以確定好的脊柱中軸線做參照，雙拇指相接形成一直尺沿脊柱一側(cè)順摸，就可清晰地分辨出棘突的位移變化，確定偏歪棘突的偏歪方向。然后，再用其余八指并排形成一直尺，沿脊柱對(duì)側(cè)順摸，確定偏歪棘突并偏歪方向，相互參照，結(jié)合壓痛點(diǎn)位置進(jìn)一步確定病變部位的偏歪棘突及偏歪方向。

1.2.2 松弛腰背肌肉及韌帶用多種活血化瘀、消腫、鎮(zhèn)痛的中藥制成粉末，用黃酒調(diào)和，濕度及稠度適中后裝入布袋內(nèi)，外敷于患處，用加溫的腰圍扎緊加熱，一般5～6天后，肌肉的痙攣狀態(tài)得以解除，為手法正位做好準(zhǔn)備。

1.2.3 手法正位患者俯臥于硬板床上，全身放松，雙上肢置于軀體兩側(cè)，按前述方法再次確定偏歪棘突及偏歪方向。醫(yī)生立于棘突偏向一側(cè)，將右手掌根部尺側(cè)，即豌豆骨的遠(yuǎn)側(cè)緣準(zhǔn)確地按于偏歪的棘突的側(cè)緣，左手掌按于右手背近側(cè)輔助用力。醫(yī)生兩腿分開(kāi)，曲髖屈膝成弓步便于用力，讓患者均勻呼吸，于呼氣末，相對(duì)側(cè)下方突發(fā)猛力，可聽(tīng)到“咔嚓”一聲，偏歪棘突得以正位。再按前述方法復(fù)查棘突偏歪正位情況，如仍有偏歪及局部壓疼，特別是未聽(tīng)到響聲時(shí)，可按上述正位方法再次嘗試，一般最多兩次，可達(dá)到滿意正位。

1.2.4 正位后進(jìn)一步鞏固治療腰椎間盤(pán)突出癥，多合併韌帶損傷，環(huán)狀韌帶破裂、腰椎小關(guān)節(jié)滑膜發(fā)炎等多處病變，需進(jìn)一步鞏固治療?？捎米灾频闹兴幒诟嗨幫赓N，臥硬板床休息兩周，結(jié)合三點(diǎn)或五點(diǎn)支撐腰背肌鍛煉及仰臥起坐腹肌鍛煉。癥狀逐漸減輕，一個(gè)月后可做適度勞動(dòng)，患者逐漸可達(dá)痊愈。

2 討論

2.1 脊柱正位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理脊柱正位手法治療腰腿疼是我國(guó)古代醫(yī)學(xué)智慧的結(jié)晶，古代文獻(xiàn)中的扭轉(zhuǎn)、拔伸及斜搬等手法至今仍為廣大醫(yī)務(wù)工作者運(yùn)用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療，并有很好的療效。上世紀(jì)60年代，馮天有［1］在學(xué)習(xí)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷實(shí)踐、不斷完善，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)探討腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)理、病理變化及治療方法，創(chuàng)用了背拉旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，用于腰椎間盤(pán)突出癥的治療，大大提高了治療效果，并在全國(guó)推廣。脊柱正位手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效，已被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者證實(shí)。但脊柱正位手法是通過(guò)什么機(jī)制達(dá)到治療目的的？至今仍是遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有解決，是仍需探討的問(wèn)題。

有人［2］通過(guò)正位手法前后CT掃描分析，發(fā)現(xiàn)約15%的腰椎間盤(pán)突出物手法治療后得以還納，得出了手法使突出物還納是臨床療效的重要因素的結(jié)論。

有人［3］甚至認(rèn)為，正位手法使間盤(pán)突出物更突出而成為碎片，最后致分解，是手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)制之一。

張顯崧等［4］通過(guò)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法前后MRI結(jié)果進(jìn)行對(duì)比測(cè)量，得出了手法并不能使間盤(pán)突出物還納的結(jié)論。認(rèn)為手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)制可能是改變了間盤(pán)突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，減輕或消除了間盤(pán)突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。

趙平、馮天有［5］認(rèn)為，腰椎力學(xué)及結(jié)構(gòu)平衡的紊亂，是腰椎間盤(pán)突出癥的重要病理變化，糾正椎體位移，具有直接消除結(jié)構(gòu)紊亂體征和間接消除根性體征的作用；適時(shí)、適當(dāng)?shù)卮鷥敾蚪馄始m正受力椎體的位移是手法治療的核心和基礎(chǔ)。

十余年來(lái)，我們應(yīng)用自行創(chuàng)用的俯臥直推棘突脊柱正位法治療腰椎間盤(pán)突出癥2425例，絕大多數(shù)取得了滿意的療效。由于條件受限，多數(shù)病人沒(méi)有手法后的影像學(xué)隨訪資料，但根據(jù)部分資料比較齊全的病例分析，手法后近期內(nèi)雖沒(méi)有發(fā)現(xiàn)間盤(pán)突出物縮小或還納的情況，但并沒(méi)有影響治療的效果。因此，我們認(rèn)為正位治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)制是一個(gè)椎間盤(pán)突出、椎體位移、腰椎節(jié)段穩(wěn)定性破壞—手法糾正位移—韌帶修復(fù)，腰椎穩(wěn)定性重建的過(guò)程。

棘突、小關(guān)節(jié)突及椎體作為一個(gè)整體。腰椎間盤(pán)突出后，除壓迫或刺激神經(jīng)根引起神經(jīng)根性癥狀外，椎間隙不對(duì)稱變窄，作為一個(gè)整體的椎體節(jié)段，必然發(fā)生整體的位移，椎體、上下關(guān)節(jié)突及棘突均處于一個(gè)不正常的位置，我們發(fā)現(xiàn)的體征就是棘突偏歪。這時(shí)，除纖維環(huán)破裂外，小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及韌帶、椎間韌帶、棘間及棘上韌帶、甚至前縱韌帶及后縱韌帶都有不同程度的損傷，腰椎節(jié)段處于不穩(wěn)定狀態(tài)；神經(jīng)根處于緊張或受壓迫狀態(tài)，是腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致腰及下肢疼痛的發(fā)病機(jī)理。

行正位手法后，椎體、棘突、小關(guān)節(jié)基本甚至完全恢復(fù)到了正常位置，破裂的纖維環(huán)得以部分閉合，由于椎體位移的糾正，神經(jīng)根的緊張狀態(tài)得以改善，突出物對(duì)于神經(jīng)根的壓迫，即使有很輕的改善，也有可能使神經(jīng)根癥狀消失或減輕。

正位手法后，臥硬板床、外貼中醫(yī)黑膏藥，結(jié)合功能鍛煉，損傷的韌帶逐漸修復(fù)加強(qiáng)，破裂的纖維環(huán)得以愈合，隔離于纖維環(huán)與后縱韌帶外的髓核組織或脫水逐漸變小、或萎縮鈣化、或被吸收。腰背肌及腹肌通過(guò)功能鍛煉而加強(qiáng)，增加了腰椎的穩(wěn)定性，從而使腰椎重新恢復(fù)到了一個(gè)穩(wěn)定性較好的狀態(tài)，得到了腰椎間盤(pán)突出癥的長(zhǎng)時(shí)間的緩解，甚至治愈。

2.2 俯臥直推棘突脊柱正位治療腰椎間盤(pán)突出癥的優(yōu)點(diǎn)

2.2.1 安全可靠目前常用的治療腰椎間盤(pán)突出癥的手法很多，如脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、仰臥扳腿法等，這些方法的共同特點(diǎn)是脊柱處于屈曲的狀態(tài)下，旋轉(zhuǎn)用力達(dá)到正位目的。由于脊柱處于屈曲狀態(tài)下，后縱韌帶張力加大，有可能迫使突出物還納，這是病人最容易接受的機(jī)制。腰椎屈曲時(shí)，椎間隙前方變窄，后方變寬，當(dāng)后縱韌帶不健康或已破裂的情況下，有可能使突出物更加突出，這雖是病人最難接受的結(jié)果，但突出物變成碎片致分解，多年來(lái)被認(rèn)為是手法治療椎間盤(pán)突出癥的重要機(jī)制之一［3］。

我們通過(guò)10余年臨床實(shí)踐，隨訪觀察及影像資料發(fā)現(xiàn)正位手法使椎間盤(pán)突出物還納是很難做到的，通過(guò)使突出物更加突出成為碎片最后致分解來(lái)達(dá)到治療目的是一個(gè)很危險(xiǎn)的嘗試。

旋轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)，腰椎處于屈曲狀態(tài)，后縱韌帶張力加大，確有使突出物還納的力量，但腰椎屈曲時(shí)，椎間隙前方變窄，后方加寬也有迫使突出物更加突出的力量。如果在腰椎間盤(pán)突出癥膨出型，后縱韌帶及環(huán)狀韌帶很完整，可能有一定理論及治療意義；但在腰椎間盤(pán)突出癥突出型，環(huán)狀韌帶已破裂，單靠后縱韌帶的張力來(lái)對(duì)抗，由于椎間隙變化導(dǎo)致的使突出物向后突出的力量，迫使突出物還納，恐怕比較困難；在腰椎間盤(pán)突出癥脫出型，后縱韌帶已破裂，手法只會(huì)使突出物更加突出。本文作者之一曾是多年從事脊柱外科的骨科醫(yī)生，臨床實(shí)踐中，多次遇到手法正位后椎間盤(pán)突出癥狀突然加重，甚至出現(xiàn)馬尾綜合癥，不得不立即手術(shù)治療的情況。相比之下，我們創(chuàng)用的俯臥直推棘突脊柱正位法，患者平直的俯臥于操作臺(tái)上，按位移的相反方向直接用力，糾正椎體位移，使位置異常的椎體節(jié)段迅速恢復(fù)到完全或基本正常的位置。

由于操作時(shí)脊柱不需要屈曲，也不需要旋轉(zhuǎn)用力，沒(méi)有任何使突出物更加突出的力量，完全避免了突出物更加突出的可能性，避免了手法治療后癥狀加重，甚至必須手術(shù)治療的尷尬局面。

2.2.2 操作簡(jiǎn)單、易于掌握從偏歪棘突的確定，到肌肉韌帶的松弛，到手法正位后，直到最后康復(fù)治療，均由一個(gè)人完成。既不需要助手，也不需要輔助手法、更不需要輔助設(shè)備，操作特別簡(jiǎn)單，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，經(jīng)一周左右的學(xué)習(xí)，就能基本掌握操作要領(lǐng)，獨(dú)立完成診斷、治療。

2.3 操作要點(diǎn)①腰椎間盤(pán)突出癥，肌肉長(zhǎng)期處于緊張痙攣狀態(tài)，韌帶處于攣縮狀態(tài)，給手法正位造成諸多不利因素。故正位手法前，要充分松弛局部肌肉及韌帶，外敷中藥的同時(shí)注意休息一段時(shí)間，當(dāng)肌肉及韌帶松弛欠佳時(shí)，不要急于正位操作，以免影響治療效果。②正位手法前要充分了解患者的全身狀態(tài)，有無(wú)心腦血管疾病，心理素質(zhì)如何，充分估計(jì)因恐懼導(dǎo)致冠心病及腦血管病發(fā)作的可能性。正位手法前仔細(xì)觀察CT片及X光片，對(duì)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者、椎體腫瘤、椎體結(jié)核、椎體骨髓炎等器質(zhì)性病變的病人，切不可貿(mào)然手法治療，以免造成難以收拾的局面。③正位手法完成后，椎體位移得以糾正，椎體單位恢復(fù)到相對(duì)正常的位置，但相應(yīng)的韌帶要經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的修復(fù)重建才能更好的穩(wěn)定脊柱，從而獲得比較好的治療效果，故手法后一定要囑咐病人堅(jiān)持臥硬板床休息。切勿過(guò)早下床活動(dòng)。

［1］馮天有.介紹一種腰椎間盤(pán)突出癥的診斷和治療方法［J］．人民軍醫(yī)，1975（2）：54-57．

［2］謝利民．腰椎間盤(pán)突出癥推拿前后CT掃描量化分析［J］．中國(guó)骨傷科，1991，3（3）：29．

［3］曲克服．腰椎間盤(pán)突出癥的分類與治療［C］．上海傷科研究所編．傷科論文匯編，1998：255．

［4］張顯崧，章瑩，汪青春，等．腰椎旋轉(zhuǎn)手法治療腰椎間盤(pán)突出癥的機(jī)理（用20例MRI成像分析）［J］．中醫(yī)正骨，1993，3（3），5-7．

［5］趙平，馮天有．椎體位移與腰椎間盤(pán)突出癥27例臨床研究［J］．中國(guó)中醫(yī)骨傷科，1993，1（1）：21-24．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.056

1672-2779（2013）-09-0090-03

蘇 玲

2013-04-25）