高冬梅

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355）

郁證研究的思考
——古今郁證病機(jī)探討

高冬梅

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250355）

根據(jù)古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代研究進(jìn)展，探討古代郁證病因病機(jī)的發(fā)展與演變，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究、病因病機(jī)、病證結(jié)合動物模型等方面總結(jié)了郁證的研究，古代對郁證具有較全面的認(rèn)識，有成熟的治療方法，其優(yōu)勢顯而易見。現(xiàn)代對其本質(zhì)的揭示有了進(jìn)一步的深入，運(yùn)用動物造模也得到同行廣泛認(rèn)同。

郁證；中醫(yī)病機(jī)；古今醫(yī)理

由于古今醫(yī)學(xué)模式的改變，社會環(huán)境生活方式的不同，心理社會因素致病作用越來越受到重視，郁證發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重危害人民身心健康。近年來，中醫(yī)在實(shí)驗(yàn)研究、病機(jī)治則、臨床治療等方面對郁證進(jìn)行了不同程度的探討，現(xiàn)綜述如下。

1 古代研究溯源

1.1 郁證理論溯源 郁證之概念最早見于《內(nèi)經(jīng)》的五氣之郁，金元朱丹溪從病機(jī)著眼推而廣之創(chuàng)六郁論，明清時期則進(jìn)一步闡釋了外感內(nèi)傷諸因素均可致郁，注意情志致郁的復(fù)雜病機(jī)，據(jù)五行理論從臟腑病位突出五臟之郁，使郁證理論得以發(fā)展，趨于成熟完善。

1.2 郁證病機(jī)演變

1.2.1 五郁 《素問·六元正紀(jì)大論》的五氣之郁，即五常之氣太過不及郁而可致土郁、木郁、金郁、火郁、水郁之發(fā)。天地運(yùn)氣失常太過，自然界的異常變化，影響人體臟腑使之易受病邪入侵，即五臟氣機(jī)的運(yùn)行失常是郁證的病理實(shí)質(zhì)。

1.2.2 六郁 以朱丹溪首創(chuàng)“六郁”為代表。朱丹溪在五郁的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出頗有價值的論說。戴云：“郁者，結(jié)聚不得發(fā)越也，當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化者不得變化也；此為傳化失常，六郁之病見矣”。郁證的病因病機(jī)可由情志內(nèi)傷、六淫外感、飲食失節(jié)等因素使人體氣血怫郁而產(chǎn)生郁證。故丹溪認(rèn)為：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”?？芍職庋魷怯糇C之病機(jī)。其病位同李杲觀點(diǎn)一致，認(rèn)為脾胃為升降之樞，脾胃之氣不得升降，五臟及周身之氣血均不能通達(dá)調(diào)暢，故《丹溪心法·六郁》云“凡郁皆在中焦”。

1.2.3 七情致郁 《內(nèi)經(jīng)》首先把情志不暢作為郁證發(fā)病的原因之一，《靈樞·口問》：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之?！端貑枴づe痛論》：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！焙笫狸悷o擇提出“郁不離乎七情”，創(chuàng)立了七情致郁學(xué)說，強(qiáng)調(diào)情志致病因素在郁證發(fā)病上的重要性。一旦情志不遂，太過與不及，皆可引起五臟氣機(jī)壅滯，升降失常。情志變化與五臟失和及郁證的發(fā)病有著密切的關(guān)系，其強(qiáng)調(diào)七情失常既是郁證發(fā)病的直接原因，又是郁證臨床辨證的重要依據(jù)。由此重視七情與心關(guān)系最密切。

2 現(xiàn)代研究進(jìn)展

2.1 實(shí)驗(yàn)研究 近年對郁證的實(shí)驗(yàn)研究主要從免疫分子水平以及生物化學(xué)方面著手，力求從微觀角度來揭示疾病本質(zhì)。如喬氏在研究中對肝郁研究提出應(yīng)區(qū)分肝氣逆、肝氣郁兩證的論點(diǎn)”［1］，隨后探索經(jīng)前期綜合征（Prementrual syndrome，PMS）肝氣郁證獼猴模型的建立和模型評價指標(biāo)。模型評價指標(biāo)采用表情行為定性分析與血尿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（腎上腺素、5-羥色胺）水平毛細(xì)管電泳檢測、性激素（雌二醇、孕酮、泌乳素）水平放免檢測。模型具有穩(wěn)定性和重現(xiàn)性的特點(diǎn)，受試獼猴月經(jīng)前呈現(xiàn)近似該病癥的臨床表現(xiàn)，血尿中的性激素、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量發(fā)生變化。借助肝氣郁造模技術(shù)條件和評價指標(biāo)，復(fù)制再現(xiàn)人類該病證的獼猴動物模型，由此提出肝主疏泄與調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)性激素有關(guān)的假說，將能揭示PMS肝氣郁證發(fā)病機(jī)制。針對肝郁證動物模型陳氏等［2］采用夾尾應(yīng)激加腎上腺素注射法復(fù)制肝郁證模型，觀察諸臟之病。選到肝郁證模型大鼠T、B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率顯著升高，Ig M水平顯著降低，而灌服柴胡疏肝散可明顯預(yù)防前者的升高，對后者的降低卻無明顯影響，認(rèn)為肝郁證淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)，IgM水平降低，疏肝治療通過降低淋巴細(xì)胞活性而發(fā)揮作用。

2.2 病機(jī)證治 現(xiàn)代中醫(yī)繼承了前人的理論成果，并對郁證病因病機(jī)和證候的論述和認(rèn)識作了進(jìn)一步的闡述，尤其是對郁證治則進(jìn)行了探討，提出了一些不同的觀點(diǎn)。

2.2.1 提出兩證 闡釋機(jī)理 喬氏對肝郁研究提出應(yīng)區(qū)分肝氣逆、肝氣郁兩證的論點(diǎn)”，認(rèn)為肝郁證形成的主因是與情志有關(guān)。提出“多情交織共同致病首先傷肝”的觀點(diǎn)。其機(jī)理為多情交織共同致病首先傷肝，使肝失疏泄，即疏泄太過為肝氣逆，疏泄不及為肝氣郁，疏肝解郁是郁證治療中首要的一環(huán)。以此為切入點(diǎn)，提出“肝主疏泄與調(diào)節(jié)機(jī)體單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與性激素及其調(diào)節(jié)激素有關(guān)”科學(xué)假說。

2.2.2 明辨虛實(shí) 氣血兼顧 劉氏［5］謂無論郁久而病，或病久生郁，均當(dāng)先辨虛實(shí)。實(shí)證者治以疏肝順氣為主，虛證者治以養(yǎng)心益氣、寧心安神為主。但無論虛實(shí)，治療皆重氣血，取血府逐瘀湯之義，以柴胡、赤芍配桔梗、枳殼、牛膝，使上中下三焦貫通，氣血同求，氣行血活。王氏［6］認(rèn)為郁證可引發(fā)婦科并癥，其發(fā)病是因?yàn)榫褚蛩氐漠惓８蓴_了婦女的生理周期，所以治療上應(yīng)采用疏肝解郁、活血化瘀的原則，他將百合地黃湯、甘麥大棗湯及四逆散三方合并作為治療婦科郁證的基本方劑，根據(jù)女性月經(jīng)周期的生理特點(diǎn)，分階段周期性用藥，適應(yīng)證包括郁證伴經(jīng)前期緊張綜合征、郁證伴功能性子宮出血、郁證伴痛經(jīng)。

3 結(jié)語

前賢對郁證病的研究注重郁證與五臟關(guān)系，探討五臟皆有郁病。具體地說，情志病變部位落實(shí)到具體的臟腑為心藏，丹溪六郁病變部位在中焦，《內(nèi)經(jīng)》之五郁病位在五臟。

現(xiàn)代研究注重多學(xué)科交叉，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)已引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供技術(shù)平臺進(jìn)行多角度、深層次研究，注重功能結(jié)構(gòu)并重、病證結(jié)合動物模型來探討藏象微觀實(shí)質(zhì)。同時發(fā)展了郁證理論，提出“多情交織共同致病首先傷肝”的觀點(diǎn)；更加明確了肝氣郁和肝氣逆兩證為肝疏泄失常的始發(fā)證，借鑒生命科學(xué)領(lǐng)域的生物分子技術(shù)揭示肝疏泄失常的微觀機(jī)制。也就是說，探察內(nèi)臟闡明機(jī)制是由象測藏建立的傳統(tǒng)藏象學(xué)說向現(xiàn)代藏象理論飛躍的必由之路。臨床上不拘泥前賢，隨著時代變革、生活方式變化，大膽創(chuàng)新，不斷提高了臨床療效。同時理論的完善和創(chuàng)新和多學(xué)科技術(shù)的相互滲透為研制新藥提供技術(shù)平臺和更為廣闊的前景。

［1］喬明琦.肝氣逆、肝氣郁兩證客觀指標(biāo)實(shí)驗(yàn)研究［J］.山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992；16（3）：23.

［2］喬明琦.肝郁證動物模型研究理論思考［J］.中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1997，12（5）：42-49.

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［5］劉霞.郁分虛實(shí)，治從氣血［J］.黑龍江中醫(yī)藥，1997，（1）：6-7.

［6］王鴻翔.中醫(yī)論婦科郁證并治［J］.科學(xué)中國人，2000，9：31-32.

［7］陳松，李家邦，朱雙羅，等.肝郁證T、B淋巴細(xì)胞活性改變及疏肝治療影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，21（2）：7-8.

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10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.057

1672-2779（2013）-06-0082-02

??張文娟

2013-03-28）