鄭亞民 劉文清 王悅?cè)A 李 非

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

PBL（problem based learning）教學(xué)是以問題為中心的課程設(shè)計和教學(xué)方法，它以學(xué)生小組討論形式，圍繞實際問題及衍生問題，在解決問題的過程中刺激學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和提高運用知識的能力。美國神經(jīng)病學(xué)家Barrows教授于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)并推廣PBL，目前被廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外高等教育院校中。PBL重要的特點是強調(diào)個人獨立性和小組內(nèi)各成員的交流討論能力，在訓(xùn)練學(xué)生尋找答案的過程中培養(yǎng)將抽象的概念和理論知識轉(zhuǎn)化為實際解決問題的能力[1]。在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域PBL教學(xué)法逐步得到廣泛應(yīng)用，但在外科實習(xí)教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)存在一些難以回避的問題，結(jié)合其他教學(xué)方法，取長補短，特別是建立共享多媒體教學(xué)資料庫是PBL教學(xué)的有益補充。

1 外科實習(xí)PBL教學(xué)中存在的問題

PBL教學(xué)在臨床教學(xué)實踐中獲得了良好的效果，特別是對學(xué)生提出問題、分析問題和解決問題的思維訓(xùn)練。但是任何一種教學(xué)方法都存在一定的弊端和不足，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的要求。

過分追求PBL，可能會因為學(xué)生能力相對不足，造成事倍功半、拔苗助長的局面。在外科實習(xí)教學(xué)實踐過程中，學(xué)生因為相關(guān)臨床知識不足，查找資料無序，疑問眾多，花費過多精力，不能把問題集中在重點問題上，討論的問題總是局限在幾個常見問題和表面層次。學(xué)生由于學(xué)習(xí)背景不同，自學(xué)能力存在差異，討論中難于展開良性互動[2]。

對各部分學(xué)習(xí)內(nèi)容大規(guī)模開展PBL教學(xué)，會造成效率下降，增加教師和學(xué)生負(fù)擔(dān)。在PBL準(zhǔn)備中，教師和學(xué)生進行資料查找、去偽、評價和組織系統(tǒng)化，占用了大量課上和課余時間[3]。學(xué)生提出問題時缺乏背景知識；資料查找時，對浩如煙海、良莠不齊的論文和參考資料無所適從；選取資料時達(dá)不到必要的深度和廣度；討論時爭論多，有效論據(jù)少，忽略關(guān)鍵問題。

PBL教學(xué)模式重視學(xué)習(xí)者的創(chuàng)造性思維能力和繼續(xù)學(xué)習(xí)能力的掌握，傳統(tǒng)的LBL醫(yī)學(xué)教育模式更注重學(xué)生對基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和知識結(jié)構(gòu)的全面掌握。其他臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式探索還包括模擬教學(xué)（通過模擬人模仿臨床疾病的病理生理學(xué)特征，訓(xùn)練學(xué)生學(xué)習(xí)疾病診斷治療的方法）、團隊教學(xué) （同時綜合兩個或以上的教師登臺，教學(xué)團隊通過師師互動師生互動和生生互動來創(chuàng)建醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)情境、培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神）等各種教學(xué)方法[4-5]。各種教學(xué)方法綜合運用，相輔相成，相互借鑒，取長補短，才是未來醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展方向。其中，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多媒體教學(xué)和圖片、視頻、音頻等信息電子化資料在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，表現(xiàn)出來良好的教學(xué)效果，是包括PBL等教學(xué)方法有益的補充。

現(xiàn)代認(rèn)知理論認(rèn)為，任何創(chuàng)新，并不是無中生有、天馬行空而來，都需要站在前人的肩膀上，對既往優(yōu)秀知識的理解和吸收是必要條件。所以在培養(yǎng)學(xué)生提出問題之前、解決問題之中，教師有責(zé)任把專業(yè)領(lǐng)域多年來的醫(yī)學(xué)成就和最新進展向?qū)W生進行說明，對前人明顯的誤區(qū)和已經(jīng)解決的問題進行告知。在PBL討論時，有義務(wù)和責(zé)任把討論問題涉及到的典型圖片、音頻資料、操作視頻向?qū)W生展示和備選。隨著認(rèn)知理論的深入和教學(xué)理念的更新，我們認(rèn)識到對于知識的學(xué)習(xí)，利用圖像、聲音、動畫、視頻和案例調(diào)動視覺、聽覺，進行頭腦風(fēng)暴和思維碰撞，會獲得更好地學(xué)習(xí)效果。所以PBL教學(xué)對高質(zhì)量的多媒體教學(xué)資料有在廣泛和大量的需求。

2 建立共享普外科多媒體教學(xué)資料庫

多媒體教學(xué)是外科臨床實習(xí)PBL教學(xué)的有益補充。PBL教學(xué)是以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主。但是外科教學(xué)中大量的手術(shù)技巧、操作技能和查體手法等內(nèi)容，學(xué)生缺乏切身體驗。解剖學(xué)、病理生理學(xué)知識的應(yīng)用又需要良好的抽象思維能力。多媒體案例是將臨床上典型病例的資料，如圖片、文本、聲音、視頻等制作成多媒體課件，將疾病中的抽象知識直觀化形象化，適應(yīng)手術(shù)學(xué)科的特點，新穎直觀的感官刺激，豐富的信息量，有利于學(xué)生盡快進入醫(yī)療情景[6-7]。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，多媒體資料更具有吸引力和感染力，結(jié)合PBL可以近一步激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)整理分析各種信息的能力，充分調(diào)動學(xué)生的積極性主動性，克服分割理論和臨床的弊端。

建立多媒體教學(xué)資料庫，并動態(tài)管理，不斷完善，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，降低時間成本，減少教師勞動量，拓展教學(xué)能力。在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)階段，要求醫(yī)學(xué)生達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)是在這一階段對前期基礎(chǔ)知識與臨床醫(yī)療實踐進行結(jié)合，培養(yǎng)臨床思維，為臨床工作打基礎(chǔ)。教學(xué)目的，要基于循證醫(yī)學(xué)思維，提出問題和解決問題。前者培養(yǎng)創(chuàng)新思維，后者培養(yǎng)實踐能力。建立多種資源的教學(xué)資料庫，可以利用網(wǎng)絡(luò)化優(yōu)勢，作為PBL在課前參考、論據(jù)以及其他檢索和搜索的基礎(chǔ)，可以節(jié)省檢索重復(fù)資源造成的大量時間成本和課業(yè)負(fù)擔(dān)；課堂中可以作為提出問題的展示、解答問題的論據(jù)；課后可用于鞏固學(xué)習(xí)效果、培養(yǎng)進一步拓展學(xué)習(xí)的興趣。有的醫(yī)學(xué)院校引入電子網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺（EBL）[8]，也是對教學(xué)資源整合的有益探索。3外科多媒體教學(xué)資料庫的設(shè)計和在PBL教學(xué)實踐中的應(yīng)用

3.1 建立團隊組織多媒體教學(xué)素材

動員所有相關(guān)臨床醫(yī)生、護理人員、教師和醫(yī)學(xué)生共同參與醫(yī)學(xué)教學(xué)資料的搜集、處理、制作，建立專人管理維護體系，最好使用專業(yè)的多媒體處理和數(shù)據(jù)庫軟件[9]。納入電教中心、計算機室或宣傳科室的準(zhǔn)專業(yè)多媒體處理人員對資料進行二次處理、檢索歸類、網(wǎng)絡(luò)化處理[10-11]。如條件限制，一些共享軟件有助于資料的檢索和數(shù)據(jù)處理，調(diào)動學(xué)生積極性，完善數(shù)據(jù)庫。PBL教學(xué)中學(xué)生制作的作品充實到教學(xué)資料庫中有很多好處:豐富醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)資料；作品署名激發(fā)學(xué)生榮譽感；附加教師點評對后來學(xué)習(xí)者同樣具有指導(dǎo)意義。

3.2 共享使用數(shù)據(jù)資料

充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺，建立醫(yī)院或?qū)W校網(wǎng)絡(luò)FTP資源站點，方便資料上傳管理和下載使用，建立管理員制度管理數(shù)據(jù)，向本校內(nèi)部人員開放使用[12-13]。如條件所限，學(xué)?；蜥t(yī)院未建立內(nèi)部電子網(wǎng)絡(luò)平臺，可以在課前或第一次PBL課堂時將本次課程相關(guān)多媒體資料開放給學(xué)生進行瀏覽、查詢和拷貝。共享所有數(shù)據(jù)資料用于教學(xué)和論文書寫、科研課題、會議、宣傳等各個方面，使所有參與人員從不同角度獲益。

3.3 PBL教學(xué)中的廣泛應(yīng)用

對醫(yī)學(xué)多媒體數(shù)據(jù)進行針對PBL教學(xué)的優(yōu)化處理，以問題為單元進行編輯，利用網(wǎng)絡(luò)或PBL教室配備的電腦存儲顯示設(shè)備，對課堂討論中涉及到的問題，隨時調(diào)用幻燈、影像、音頻、視頻、文獻(xiàn)、病例等數(shù)據(jù)。使PBL教學(xué)討論中做到有據(jù)可依，有的放矢，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率，減少時間成本，強化記憶效果，提升認(rèn)知水平，減少教師勞動量，拓展教學(xué)能力。

PBL教學(xué)中應(yīng)用多媒體數(shù)據(jù)庫的設(shè)計和應(yīng)用案例實踐:建立普通外科疾病“膽囊結(jié)石”PBL教學(xué)資料庫，①首先提出問題、設(shè)置分類，從醫(yī)學(xué)史角度:膽囊結(jié)石認(rèn)識的歷史、對膽囊結(jié)石處理的最新進展；疾病性質(zhì)角度:膽囊結(jié)石的成因、分類、危害；臨床角度:臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療方法；病理生理角度:結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎的機制、轉(zhuǎn)歸；倫理角度:切除膽囊對心理的影響、對膽囊切除和保膽取石的爭論；同時，不斷把學(xué)生和教師提出的新問題補充到資料庫中。②針對問題多途徑收集素材、制作多媒體資料，可以從互聯(lián)網(wǎng)通用搜索、專業(yè)醫(yī)學(xué)論壇、醫(yī)學(xué)院校網(wǎng)站和個人收藏獲得教學(xué)幻燈、圖片、音頻視頻素材；從相關(guān)SCI、MEDLINE等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫獲得典型病例、診治指南、文獻(xiàn)資料和相關(guān)圖片；臨床一線教師醫(yī)生根據(jù)需要采集典型案例、病例討論記錄、膽囊結(jié)石標(biāo)本照片、開腹和腹腔鏡膽囊切除手術(shù)錄像。從儀器制造廠家獲取腔鏡設(shè)備使用多媒體資料。③對各項資料進行分類、標(biāo)注（來源、內(nèi)容、作者、版權(quán)等）以及適當(dāng)教學(xué)點評。專人管理，網(wǎng)絡(luò)開放，在電子化專業(yè)人員的幫助下修改、更新、標(biāo)準(zhǔn)化和分類儲存。④PBL教學(xué)與教學(xué)數(shù)據(jù)庫交互利用、互促提高。利用已有資料，豐富PBL討論，強化學(xué)習(xí)效果。對已經(jīng)納入的問題，在復(fù)習(xí)已有學(xué)習(xí)資料的基礎(chǔ)上，進行更深層次的分析討論，更新和制作新版教學(xué)幻燈等數(shù)據(jù)。對新提出的問題，設(shè)立專題，集思廣益，收集處理資料，制作第一版多媒體教學(xué)數(shù)據(jù)。

醫(yī)學(xué)發(fā)展和知識的傳承，是一個不斷深化認(rèn)識和實踐調(diào)整的過程。筆者建立多媒體教學(xué)資料庫應(yīng)用于PBL教學(xué)中的嘗試，就是適應(yīng)現(xiàn)代科技、教育發(fā)展，進行因地因時、因材施教的有益探索。

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