姚 霞

工業(yè)和信息化部中國(guó)電子信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院賽迪智庫(kù)消費(fèi)品工業(yè)研究所，北京 100846

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于1977年，到1989年建立了比較完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療全民覆蓋提供了制度保證。分析韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特點(diǎn)，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)對(duì)于未來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展具有重要意義。

1 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況

1.1 從醫(yī)保籌資結(jié)構(gòu)看，個(gè)人融資發(fā)揮重要作用

在韓國(guó)，國(guó)家健康保險(xiǎn)作為一個(gè)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，為民眾支付醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)則由國(guó)家予以管制。即國(guó)家健康保險(xiǎn)按照由政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)和醫(yī)師協(xié)會(huì)確定統(tǒng)一的收費(fèi)目錄，在有償服務(wù)的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者予以補(bǔ)償。

韓國(guó)健康保險(xiǎn)金主要由兩部分組成:公共部門(mén)的融資和患者個(gè)人支付的費(fèi)用，且兩者之間的比例大致相等（表1），其中，公共部門(mén)的融資主要來(lái)自政府補(bǔ)貼、保險(xiǎn)公司補(bǔ)償（雇主、私人交納的社會(huì)保險(xiǎn)金）。

1.1.1 公共部門(mén)融資 在公共部門(mén)的融資中，社會(huì)保險(xiǎn)金約占38.6%，主要來(lái)自于公司、雇員及個(gè)體經(jīng)營(yíng)者的強(qiáng)制性保險(xiǎn)。其中，入保的雇員和公司人數(shù)占國(guó)家人口總數(shù)的62.5%；入保的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者及其家屬人數(shù)占國(guó)家人口總數(shù)的34.2%，其保費(fèi)依據(jù)他們的性別、年齡、收入、財(cái)產(chǎn)狀況等計(jì)算得出。隨著健康保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大，這部分費(fèi)用在不斷增加。政府補(bǔ)貼占公共部門(mén)融資的比例較小，約占16.9%。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，政府補(bǔ)貼逐年增加，主要針對(duì)如下項(xiàng)目予以補(bǔ)貼:①已被納入“國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”的城鄉(xiāng)個(gè)體經(jīng)營(yíng)者接近一半的醫(yī)療費(fèi)用；②已被納入“醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”的約占國(guó)家人口3.3%的低收入家庭的全部醫(yī)療費(fèi)用；③用于公共醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)療管理、教育和科研、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和購(gòu)置設(shè)備等，如衛(wèi)生中心的開(kāi)辦與運(yùn)行費(fèi)用，或在無(wú)人愿意開(kāi)辦醫(yī)院的縣，投資改擴(kuò)建具有醫(yī)院水平的保健中心，提供現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)設(shè)備；④承擔(dān)政府公務(wù)員、機(jī)關(guān)職員、私立學(xué)校教師、城市居民、農(nóng)民和自由職業(yè)者的部分保險(xiǎn)費(fèi)用等[1]。

表1 韓國(guó)健康保險(xiǎn)金的融資構(gòu)成（%）

1.1.2 個(gè)人支付 個(gè)人支付資金主要采取個(gè)人全額支付和聯(lián)合支付兩種形式。①個(gè)人全額支付主要是對(duì)未承保的醫(yī)療項(xiàng)目（如B超）進(jìn)行支付。2008年，個(gè)人全額支付數(shù)約占個(gè)人自付費(fèi)用的21%。在韓國(guó)，雖然大部分的普通門(mén)診和住院服務(wù)納入了醫(yī)保范圍，但一些費(fèi)用昂貴的新技術(shù)服務(wù)、特殊服務(wù)則被排除在外。因而保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人支付加上保險(xiǎn)范圍之外的個(gè)人全額自付，仍占衛(wèi)生總費(fèi)用的主要部分，這是韓國(guó)全民強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)體制的一個(gè)最重要的特征[2]。在此背景下，韓國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于引入一些未包含在國(guó)家醫(yī)保范圍內(nèi)、不受價(jià)格調(diào)控的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，因?yàn)檫@些服務(wù)可以在競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格予以提供。②聯(lián)合支付占個(gè)人支付總額的13.7%。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)承保的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)公司支付與個(gè)人負(fù)擔(dān)相結(jié)合的分擔(dān)形式。在韓國(guó)，除公共醫(yī)療和預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)外，其他醫(yī)療保健服務(wù)均不免費(fèi)，而是實(shí)行患者個(gè)人支付與醫(yī)療保險(xiǎn)支付相結(jié)合的共付原則，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)表現(xiàn)為共付率的多樣化。分擔(dān)形式主要有:在城市，高層次的綜合性醫(yī)院個(gè)人自付率為60%，一般診療機(jī)構(gòu)門(mén)診個(gè)人需自付40%～50%，診所和衛(wèi)生中心為30%；在農(nóng)村，個(gè)人自付率降至一般醫(yī)院的35%～45%。聯(lián)合支付對(duì)住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用設(shè)定不同的支付比例，平均來(lái)說(shuō)，住院費(fèi)用個(gè)人自付比例為20%，門(mén)診費(fèi)用個(gè)人自付比例在30%～60%之間，是采取聯(lián)合支付制度的20個(gè)經(jīng)合組織國(guó)家中比例最高的。個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)占個(gè)人自付費(fèi)用的4.4%，其中，汽車(chē)意外險(xiǎn)約占一半。公司無(wú)償支付占個(gè)人自付費(fèi)用總額的4.6%。從上述韓國(guó)健康保險(xiǎn)金的融資結(jié)構(gòu)可以看出，個(gè)人融資在整個(gè)融資結(jié)構(gòu)中發(fā)揮重要的作用。雖然公共部門(mén)的融資結(jié)構(gòu)中政府補(bǔ)貼和社會(huì)保險(xiǎn)金的份額逐年上升，但在經(jīng)合組織成員國(guó)中仍位列倒數(shù)第3位。

1.2 從醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)看，私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)占主流

公立與私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合，是韓國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一個(gè)重要特征。在韓國(guó)，96%的醫(yī)院、診所都是私立的，承擔(dān)了國(guó)家大部分的醫(yī)療保健服務(wù)。由于私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益最大化為目標(biāo)，故90%以上的醫(yī)生就職于私營(yíng)醫(yī)院或診所。私營(yíng)醫(yī)院不僅能夠提供公立醫(yī)院所具備的醫(yī)療服務(wù)，而且可提供更多醫(yī)保范圍外的、價(jià)格更高的服務(wù)，私營(yíng)醫(yī)院也設(shè)有大型門(mén)診中心、診所，甚至設(shè)有住院保健部，與公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。

韓國(guó)醫(yī)療保健服務(wù)的另一個(gè)顯著特征是人均住院時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)到10.6 d，而經(jīng)合組織成員國(guó)平均住院天數(shù)僅為6.6 d。與充足的病床數(shù)相比，韓國(guó)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量非常少，每千人人均醫(yī)生數(shù)遠(yuǎn)低于經(jīng)合組織的平均水平，僅為1.7人，是經(jīng)合組織成員國(guó)中最低的國(guó)家之一，大量的就診需求使韓國(guó)的醫(yī)生缺乏問(wèn)題越發(fā)凸顯。

1.3 從藥品流通體系看，實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)政策

2000 年韓國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)政策之前，醫(yī)生既有處方權(quán)，又有藥品銷(xiāo)售權(quán)，受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，醫(yī)生過(guò)度利用或?yàn)E用藥物的情況十分普遍。為降低醫(yī)師和藥劑師過(guò)度處方和配制調(diào)制藥物的不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，同時(shí)確保藥品質(zhì)量，2000年7月韓國(guó)實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)政策，旨在通過(guò)增設(shè)醫(yī)師處方費(fèi)和藥師調(diào)劑費(fèi)，切斷50%藥品利潤(rùn)差價(jià)收入，從而降低醫(yī)療費(fèi)用[3]。由于醫(yī)藥分離直接減少了醫(yī)生的收入，改革遭到醫(yī)藥界的強(qiáng)烈抵制，2001～2006年韓國(guó)的藥品支出費(fèi)用年均增長(zhǎng)率達(dá)到10%。為減緩藥品費(fèi)用支出的不斷增長(zhǎng)，2006年韓國(guó)政府推出了“藥品費(fèi)用合理化計(jì)劃”。

首先，促使國(guó)家醫(yī)保藥物列表由一個(gè)消極列表轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行積極選擇的列表，并且通過(guò)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)評(píng)估嚴(yán)格限制藥物的納入標(biāo)準(zhǔn)；其次，由醫(yī)療保險(xiǎn)審查局（HIRA）對(duì)現(xiàn)有藥品進(jìn)行五年成本效益評(píng)估，不斷調(diào)整醫(yī)保藥物品種；再次，新藥定價(jià)從參考國(guó)外價(jià)格定價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)國(guó)家醫(yī)保局與藥商議價(jià)后定價(jià)；最后，將強(qiáng)仿藥價(jià)格定為專(zhuān)利藥價(jià)格的68%并列入藥品使用名單。但韓國(guó)政府并不鼓勵(lì)使用強(qiáng)仿藥，規(guī)定當(dāng)使用某種藥物的強(qiáng)仿藥進(jìn)行替代時(shí)，必須征得患者和醫(yī)生的同意。2008年，韓國(guó)強(qiáng)仿藥的使用占整個(gè)藥品市場(chǎng)份額的50%，占藥品報(bào)銷(xiāo)額度的38%。

1.4 從老人長(zhǎng)期護(hù)理看，推行長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)

2007 年韓國(guó)用于老人長(zhǎng)期護(hù)理的公共支出僅占GDP的0.2%，老年醫(yī)療保健的低支出水平反映了韓國(guó)過(guò)度依賴(lài)非正規(guī)的家庭保健?；诩彝ケ＝〉膫鹘y(tǒng)習(xí)慣，韓國(guó)正規(guī)的醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)非常有限。因此，對(duì)正規(guī)保健服務(wù)的需求一部分通過(guò)醫(yī)院重癥護(hù)理得以釋放，這也解釋了為什么韓國(guó)民眾住院時(shí)間較長(zhǎng)。事實(shí)上，占韓國(guó)人口10.6%的老年人住院醫(yī)療費(fèi)用已占到護(hù)理成本的40%。

2008年7 月，韓國(guó)成為第五個(gè)推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（LTCI）系統(tǒng)的經(jīng)合組織國(guó)家。截至2010年4月，申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的老人已達(dá)到12.3%，其中45.9%的老人獲得了此項(xiàng)保險(xiǎn)（表2）。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的推出促使韓國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供方尤其是私營(yíng)機(jī)構(gòu)的數(shù)量大幅增加。2005～2009年，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量由534家增至2455家，可為約85萬(wàn)人提供服務(wù)。

2 韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革

盡管韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在重視科學(xué)管理、注重預(yù)防等方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，但亦存在諸多亟待解決的問(wèn)題。針對(duì)此，韓國(guó)政府采取了一系列改革措施。

2.1 提高效率，以遏制醫(yī)療開(kāi)支的增長(zhǎng)

醫(yī)療開(kāi)支的快速增長(zhǎng)成為韓國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的最大挑戰(zhàn)。1997～2007年，韓國(guó)人均醫(yī)療支出年均增長(zhǎng)率為8.7%，是經(jīng)合組織成員國(guó)中增速最快的國(guó)家。這主要是由兩方面原因造成的:①2000年分離改革后，韓國(guó)藥品支出費(fèi)用并未按照預(yù)期下降；②人口老齡化加劇了醫(yī)療支出的壓力。20世紀(jì)60年代，韓國(guó)是經(jīng)合組織中生育率最高的國(guó)家，2005年已成為生育率最低的國(guó)家。預(yù)計(jì)到2050年韓國(guó)撫養(yǎng)老人增加值將是經(jīng)合組織成員國(guó)中最高的。

在韓國(guó)經(jīng)濟(jì)潛在增速為4%～5%的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生支出維持兩位數(shù)的增長(zhǎng)并不具備可持續(xù)性。控制韓國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出至關(guān)重要。因此，迫切需要一系列結(jié)構(gòu)性改革，通過(guò)改革支付制度、減少藥物濫用、將長(zhǎng)期護(hù)理向院外轉(zhuǎn)變、促進(jìn)健康老齡化和引進(jìn)首診制度等，提高醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的效率，控制醫(yī)療費(fèi)用的增加。

表2 韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)支出結(jié)構(gòu)[n（%）]

2.1.1 改革有償服務(wù)支付體系 醫(yī)療衛(wèi)生提供者按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的有償服務(wù)支付體系存在諸多弊端:首先，鼓勵(lì)醫(yī)生過(guò)度治療以增加服務(wù)量獲得盈利。其次，鼓勵(lì)醫(yī)生用醫(yī)保外的服務(wù)項(xiàng)目代替醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，這有效的解釋了盡管韓國(guó)醫(yī)保覆蓋面在擴(kuò)大，但醫(yī)保外的個(gè)人支付仍占衛(wèi)生支出的1/4。為改變醫(yī)療提供者受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)狀，韓國(guó)開(kāi)始了改革支付體系的努力[4]。1997年，韓國(guó)就5種疾病開(kāi)展了診斷相關(guān)群支付試點(diǎn)；2002年，韓國(guó)推行診斷相關(guān)群支付體系，即原則上按統(tǒng)一的報(bào)銷(xiāo)額度予以報(bào)銷(xiāo)，但可根據(jù)病情變化，對(duì)異常復(fù)雜的病例予以報(bào)銷(xiāo)額度調(diào)整，以彌補(bǔ)醫(yī)院合理的成本差額。診斷相關(guān)群支付體系的推行收到了良好的效果:其一，降低了整體的醫(yī)療成本（醫(yī)療費(fèi)用降低14%，住院時(shí)間減少6%，抗生素使用減少30%），實(shí)現(xiàn)了成本節(jié)約。診斷相關(guān)群也降低了索賠申請(qǐng)和處理所產(chǎn)生的管理成本。但是，醫(yī)院為提高收入，卻增加了入院前的護(hù)理及出院后抗生素的使用，這些費(fèi)用部分的抵消了節(jié)約的成本。其二，診斷相關(guān)群包括了部分國(guó)家醫(yī)保未涵蓋的治療項(xiàng)目，從而減輕了患者自付費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。盡管試點(diǎn)項(xiàng)目取得了良好的效果，但韓國(guó)醫(yī)生仍強(qiáng)烈反對(duì)取消有償服務(wù)體系，診斷相關(guān)群擴(kuò)大覆蓋及強(qiáng)制執(zhí)行無(wú)法得到進(jìn)一步的實(shí)施。綜上，鑒于診斷相關(guān)群支付體系在減少住院時(shí)間方面是有效的，因此，應(yīng)擴(kuò)展到其他疾病。此外，診斷相關(guān)群的報(bào)銷(xiāo)率應(yīng)控制在低成本醫(yī)院的水平。診斷相關(guān)群支付體系應(yīng)附有相應(yīng)的細(xì)化措施，以防止將醫(yī)院內(nèi)的治療成本轉(zhuǎn)嫁到入院前的護(hù)理及出院后治療的“體系游戲”。

2.1.2 降低藥品支出 分離改革后，韓國(guó)藥物支出仍以?xún)晌粩?shù)的速度增加，藥物支出仍占醫(yī)療支出的1/4，遠(yuǎn)高于經(jīng)合組織14.5%的平均水平。為進(jìn)一步降低藥物價(jià)格支出，韓國(guó)采取了如下措施:其一，嚴(yán)厲打擊回扣。據(jù)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院報(bào)告表明，韓國(guó)藥企每年將50%以上的收入用以提供回扣（KHIDI，2008），回扣成為無(wú)效處方、高藥價(jià)的主要原因。2010年，韓國(guó)開(kāi)始嚴(yán)厲打擊回扣，對(duì)于收受藥企回扣的醫(yī)生和藥劑師，將受到2年監(jiān)禁或吊銷(xiāo)行醫(yī)資格1年。在2010年10月生效的一項(xiàng)計(jì)劃中，對(duì)醫(yī)藥公司的懲罰更為嚴(yán)重，若提供藥物回扣超過(guò)兩次，則該藥物將不再納入國(guó)家醫(yī)保。另外，韓國(guó)政府將實(shí)施舉報(bào)制度。如果舉報(bào)屬實(shí)，舉報(bào)者將獲得藥物市場(chǎng)價(jià)格與國(guó)家醫(yī)保差價(jià)的70%的獎(jiǎng)勵(lì)。政府預(yù)期，這些措施將使藥價(jià)每年減少3%～5%。其二，使用仿制藥。使用仿制藥是降低藥物支出的一項(xiàng)重要措施。韓國(guó)將仿制藥價(jià)格定為專(zhuān)利藥價(jià)格的68%，目的在于支持國(guó)內(nèi)以仿制藥為主的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。其三，放寬限制非處方藥由藥商銷(xiāo)售的規(guī)定，以降低非處方藥的價(jià)格。事實(shí)上，相對(duì)簡(jiǎn)單、有效的藥物（如阿司匹林），允許其在零售店進(jìn)行銷(xiāo)售也會(huì)降低藥品價(jià)格。

2.1.3 提高煙草稅，促進(jìn)健康老齡化 減少老年醫(yī)療支出對(duì)控制醫(yī)療成本至關(guān)重要，而關(guān)鍵在于促進(jìn)健康老齡化以控制人口變化對(duì)醫(yī)療支出的影響。在韓國(guó)，預(yù)防和促進(jìn)健康的主要障礙是煙草。2007年韓國(guó)女性吸煙率為5%，在經(jīng)合組織國(guó)家中最低，而男性則達(dá)到47%，位列第3位。吸煙率與肺癌、胃癌的高發(fā)病率有關(guān)，這顯著增加了韓國(guó)的醫(yī)療成本。鑒于吸煙率對(duì)稅率敏感，韓國(guó)政府提高煙草稅，以減少煙草消費(fèi)量，減少醫(yī)療開(kāi)支，有效促進(jìn)健康老齡化。

2.1.4 實(shí)行首診制度 為控制過(guò)度醫(yī)療事件的發(fā)生，很多國(guó)家規(guī)定，患者只有經(jīng)初級(jí)保健的全科醫(yī)生診斷之后，才能轉(zhuǎn)介去看專(zhuān)科醫(yī)生。但在韓國(guó)，除綜合性醫(yī)院之外并沒(méi)有首診醫(yī)生，患者無(wú)需提供初級(jí)就診證明就可以自由選擇醫(yī)生，并得到國(guó)家醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)，因此韓國(guó)綜合性醫(yī)院普遍反對(duì)采用首診制度。為推行首診制度，從短期看，可采取向沒(méi)有轉(zhuǎn)診證明而到其他醫(yī)院就診患者收取費(fèi)用的措施；從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，除了改變收費(fèi)制度外，還需增加全科醫(yī)生的數(shù)量。

2.2 利用稅收手段，以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行有效融資

針對(duì)醫(yī)療支出的迅速增加，必須采取更加有效的融資手段。醫(yī)保資金可整合來(lái)自社會(huì)保險(xiǎn)金、稅收、患者自付和私人醫(yī)療保險(xiǎn)方面。①通過(guò)增加自付費(fèi)用，進(jìn)一步提高共同支付率或降低國(guó)家醫(yī)保覆蓋率是不可取的，這將影響醫(yī)療服務(wù)的可及性。②激勵(lì)私人保險(xiǎn)市場(chǎng)，以分擔(dān)飆升的成本。截至2009年6月，韓國(guó)政府已經(jīng)實(shí)施了多項(xiàng)改善私人保險(xiǎn)的措施。盡管私人保險(xiǎn)可以提供額外資源，但由于私人消費(fèi)已處于很高的水平，因此不能過(guò)分依靠私人保險(xiǎn)來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)療支出的迅速增長(zhǎng)。同時(shí)，私人保險(xiǎn)本身亦具有一定的劣勢(shì)。首先，在一些國(guó)家，私人保險(xiǎn)通常是由高收入群體購(gòu)買(mǎi)的，有失公平性。其次，允許私人保險(xiǎn)作為國(guó)家醫(yī)保的補(bǔ)充，可能會(huì)導(dǎo)致需求急劇增加，對(duì)國(guó)家醫(yī)保將產(chǎn)生負(fù)面的財(cái)務(wù)影響。③韓國(guó)70%的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出主要依靠社會(huì)保險(xiǎn)金，但其中一個(gè)弊端就是會(huì)抑制就業(yè)和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。④以稅收為基礎(chǔ)的醫(yī)療融資具有明顯優(yōu)勢(shì)。依靠稅收可以在不同人口和收入來(lái)源中更平均的分擔(dān)負(fù)擔(dān)。據(jù)經(jīng)合組織一項(xiàng)研究估計(jì)，如果依靠社會(huì)保險(xiǎn)金，正式就業(yè)率將降低8%～10%，總體就業(yè)率將降低5%～6%，而依靠稅收融資，則會(huì)加快向正式就業(yè)的轉(zhuǎn)換。

2.3 合理分配資源，以確保醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性

衛(wèi)生資源的配置與利用不當(dāng)，是目前韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的一個(gè)重要問(wèn)題，原因之一是由于部分私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單純追逐利潤(rùn)，忽視對(duì)低收入人群提供衛(wèi)生保健，忽視初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)所。韓國(guó)衛(wèi)生資源的配置與利用不當(dāng)主要表現(xiàn)在:

2.3.1 不同收入水平的醫(yī)療質(zhì)量差異 平等權(quán)涉及到醫(yī)療質(zhì)量，高收入家庭會(huì)獲得數(shù)量更多、質(zhì)量更優(yōu)的服務(wù)，尤其是在聯(lián)合支付金額較高的高級(jí)綜合醫(yī)院，而低收入家庭則只能集中在政府開(kāi)辦的衛(wèi)生中心門(mén)診就診。

2.3.2 醫(yī)療設(shè)施供應(yīng)的區(qū)域化差異 醫(yī)療設(shè)施供應(yīng)的區(qū)域化差異也影響到醫(yī)療服務(wù)的普及。盡管綜合性醫(yī)院病床數(shù)量充足，且交通的迅猛發(fā)展也使醫(yī)療設(shè)施供應(yīng)的區(qū)域不平衡問(wèn)題得到一定的緩解，但部分地區(qū)的醫(yī)療設(shè)施仍面臨短缺問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)獲得的可及性問(wèn)題上，更多人關(guān)注的是醫(yī)師人數(shù)的區(qū)域差異。在韓國(guó)，農(nóng)村人口占總?cè)丝跀?shù)量的19%，但擁有的醫(yī)生數(shù)量?jī)H占總?cè)丝诘?0%，僅是城市醫(yī)生數(shù)量的1/2。加之韓國(guó)民眾就醫(yī)頻繁的習(xí)慣，由農(nóng)村到城市就醫(yī)更加加重了農(nóng)村患者尤其是低收入家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，可考慮在農(nóng)村設(shè)立公共衛(wèi)生保健門(mén)診，以確保偏遠(yuǎn)地區(qū)有足夠數(shù)量的醫(yī)生。

2.3.3 不同利潤(rùn)驅(qū)使下的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員供給差異 由于不同服務(wù)項(xiàng)目所獲利潤(rùn)不同，驅(qū)使醫(yī)生更多的提供定價(jià)較高、利潤(rùn)水平較高的服務(wù)項(xiàng)目，而這直接影響到韓國(guó)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員的供給，一些收入相對(duì)豐厚的學(xué)科（如眼科、皮膚科和精神病科等）就會(huì)吸引更多的醫(yī)科畢業(yè)生，而諸如胸外科學(xué)、麻醉學(xué)、病理等冷門(mén)學(xué)科，即使政府提供了一系列物質(zhì)激勵(lì)措施，鼓勵(lì)更多的醫(yī)學(xué)生選擇這些學(xué)科，但效果甚微。目前，韓國(guó)政府正考慮通過(guò)立法來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。但是，最根本的是要制定可以平衡供需的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2001年韓國(guó)政府實(shí)施了以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）系統(tǒng)，旨在依據(jù)提供服務(wù)所需的資源、成本來(lái)確定醫(yī)生的相對(duì)價(jià)格，以糾正不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付比率的扭曲。RBRV最早由美國(guó)提出，旨在糾正不同服務(wù)項(xiàng)目之間的支付比率的扭曲。RBRV依據(jù)提供服務(wù)所需成本確定醫(yī)生相對(duì)的價(jià)格:醫(yī)生總的工作時(shí)間（時(shí)間和強(qiáng)度）、開(kāi)業(yè)成本以及專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。RBRV在美國(guó)主要用于老年醫(yī)療照顧計(jì)劃中對(duì)醫(yī)生服務(wù)的補(bǔ)償。某個(gè)醫(yī)生的報(bào)酬額取決于某項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值乘以轉(zhuǎn)換系數(shù)，通過(guò)轉(zhuǎn)換系數(shù)將相對(duì)價(jià)值轉(zhuǎn)換為貨幣額。盡管RBRVS的目標(biāo)在于糾正扭曲的醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，但韓國(guó)醫(yī)生卻將其看作是提高收費(fèi)水平的方法。因此，RBRVS不僅未能糾正不公平，反而導(dǎo)致統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的增加。因此，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療價(jià)格的相關(guān)部門(mén)應(yīng)提供相關(guān)信息，作為定價(jià)的基礎(chǔ)。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示

第一，從實(shí)踐出發(fā)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施應(yīng)始終與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和發(fā)展階段相適應(yīng)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和階段的特征要求改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的全民保障應(yīng)循序漸進(jìn)、分步實(shí)施，從而讓越來(lái)越多的國(guó)民享受到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的成果。第二，多層次醫(yī)療保障體系的建立與完善是醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的基礎(chǔ)。“低水平、廣覆蓋”是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的基本原則，這既有利于降低國(guó)民的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)，也有利于提高制度的公平性。因而，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的需求，應(yīng)通過(guò)鼓勵(lì)發(fā)展針對(duì)特種疾病、罕見(jiàn)病、康復(fù)保健等內(nèi)容的商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)滿(mǎn)足[5-6]。第三，目前雖然我國(guó)已初步建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為核心、以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系框架，但總體而言還處于較低水平，仍存在醫(yī)療保障體系建設(shè)缺乏明確的目標(biāo)及整體規(guī)劃，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較低，難以發(fā)揮基礎(chǔ)性保障作用，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等問(wèn)題，迫切需要完善現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系，真正實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋、?；?、多層次和可持續(xù)。

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