袁亞萍

1 病例介紹

患者，女，78歲，因“反復(fù)胸悶心悸3年，加重伴浮腫10天”診斷為“肺心病、Ⅱ型呼衰、左側(cè)肋骨骨折、心功能Ⅲ級”于2012年5月18日收住本院內(nèi)科。患者既往有“慢支、肺氣腫、肺心病、3天前有胸部外傷史”。入院后予吸氧，營養(yǎng)心肌改善心功能，護胃，抗感染，維持水電解質(zhì)平衡等處理。于5月19日8:00患者出現(xiàn)昏睡轉(zhuǎn)為煩躁，經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。入科時患者處于煩躁狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0 mm，對光反射存在，口唇微紺，T 37.1℃，P 62次/min，R 22次/min，BP 150/72 mm Hg，SpO291%，帶人導(dǎo)尿管在位暢。查體：兩肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，胸廓胸帶外固定中，腹膨隆，雙側(cè)腹股溝皮膚皺褶部位見約15 cm×10 cm皮膚紅腫破潰，表面滲出明顯，雙下肢水腫。輔助檢查：（1）胸部CT示左側(cè)第3～4肋骨骨折；（2）查血氣分析：PH 7.194，PO297 mm Hg，PCO298.1 mm Hg，HCO3-37.8 mmol/L。立即予氣管插管，距門齒深26 cm，呼吸機輔助通氣，模式：SIMV＋PSV，VT 500 ml，f 16次/分，F(xiàn)iO260%，Pinsp 35 mmbar，psv 5 cm H2O。插管后患者煩躁，人機對抗予咪達唑侖2 mg/h靜脈泵入。30 min后SpO295%，患者口唇微紺較前好轉(zhuǎn)。3 h后復(fù)查血氣分析：PH 7.612，PO274 mm Hg，PCO276 mm Hg，HCO3-35.1 mmol/L，予持續(xù)使用呼吸機，并予營養(yǎng)心肌改善心功能，護胃，抗感染，維持水電解質(zhì)平衡等處理，密切觀察病情變化。5月20日留置胃管，鼻飼營養(yǎng)飲食，5月24日血氣分析：PH 7.38，PO282 mm Hg，PCO238 mm Hg， HCO3-31.4 mmol/L，BE 4 mmol/L，予停用呼吸機及咪達唑侖鎮(zhèn)靜，2 h后患者神志清楚心率、呼吸頻率穩(wěn)定，SpO290%以上，予拔除氣管插管轉(zhuǎn)內(nèi)科病區(qū)繼續(xù)治療，于5月31日治愈出院。

2 討論

2.1 老年Ⅱ型呼吸衰竭患者病情危重，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，此時最有效的治療措施就是及早進行機械通氣。治療過程中護理人員應(yīng)密切觀察治療反應(yīng)和病情變化， 監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析與氣道壓力報警十分重要[1]。此外，加強氣道管理和無菌操作，基礎(chǔ)護理，可以有效地減少院內(nèi)感染，提高治療和護理效果。

2.2 機械通氣期間使用咪唑安定鎮(zhèn)靜后，提高了患者對氣管導(dǎo)管的耐受性，實現(xiàn)了人機呼吸同步，減輕患者痛苦，使患者得到充分休息。但在使用過程中護理上應(yīng)密切監(jiān)測使用鎮(zhèn)靜劑效果及呼吸循環(huán)功能，做好呼吸道的護理，加強基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，同時做好心理護理。保證患者成功撤機同時，盡可能減少患者生理及心理創(chuàng)傷，提高治療效果。

2.3 護理要點

2.3.1 心理護理 與家屬溝通，正確面對現(xiàn)實，積極配合治療。當(dāng)患者對呼喚有反應(yīng)時，增加呼喚時間，每次治療護理時都向患者解釋，讓患者感知。當(dāng)患者清醒后，及時給予心理疏導(dǎo)，關(guān)心患者。

2.3.2 機械通氣的護理 應(yīng)用呼吸機時注意觀察，胸廓起伏大小是否對稱， 患者神態(tài)、面色、周圍循環(huán)， 如患者有發(fā)紺、煩躁、出汗、搖頭等變化時， 應(yīng)注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸機是否發(fā)生故障，需及時處理。觀察患者有無自主呼吸，是否與呼吸機同步， 否則應(yīng)設(shè)法調(diào)整，注意避免脫管、堵管及氣胸的發(fā)生， 患者躁動應(yīng)及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。注意觀察氣管插管的深度，做好記錄。

2.3.3 保持呼吸道通暢 協(xié)助患者取半臥位，定時翻身拍背，禁用力拍叩左側(cè)背部。按需吸痰，聽診有痰鳴音，氣道壓氣上升報警，氧分壓或氧飽和度突然降低時應(yīng)及時吸痰。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰過程中若痰液粘稠應(yīng)合理使用濕化液稀釋痰液，吸痰時還要注意觀察痰量、顏色、粘稠度并報告醫(yī)生。加強氣囊管理， 每班監(jiān)測氣囊壓力一次，壓力以20～35 cm H2O為宜， 防止因?qū)Ч芑瑒踊驓饽覊毫^大壓迫氣管壞死， 造成呼吸道黏膜損傷出血[2]。

2.3.4 加強氣道的管理 因呼吸道黏膜纖毛低于30℃時活動抑制或消失，導(dǎo)致排痰不暢而繼發(fā)感染，因此加強氣道的溫化和濕化極為重要[3]。一般室溫保持在22～24℃ ， 室內(nèi)相對濕度50%～60%。同時保持氣道持續(xù)濕化，將蒸餾水倒入加熱濕化器內(nèi)至標(biāo)線處，調(diào)節(jié)濕化器溫度31～35℃，以防呼吸道干燥[4]。呼吸機管路中積聚的冷凝水及濕化罐內(nèi)的濕化水是呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病的危險因素[5]。冷凝水接水缸應(yīng)置于呼吸機管路最低位置， 及時檢查傾倒接水缸內(nèi)的冷凝水， 避免冷凝水返流入氣道。

2.3.5 預(yù)防感染 （1）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。（2）限制探視時間和人數(shù)：每個床位每天只允許一名探視人員探視每次半小時，其他時間謝絕探視，有呼吸道感染的家屬及醫(yī)護人員限制進入。（3）進入ICU人員應(yīng)更衣、換鞋、洗手、戴帽子、口罩。（4）病室每日用循環(huán)風(fēng)消毒，地面，物表每日清水擦拭。（5）呼吸機管道每周更換一次，有污染時及時更換。（6）呼吸機濕化罐內(nèi)的蒸餾水每天更換一次。（7）口腔護理:每日用復(fù)方氯己定漱口液做4次口腔護理，保持口腔衛(wèi)生，必要時行口腔沖洗。

2.3.6 飲食護理 機械通氣患者不能經(jīng)口進食，根據(jù)患者情況插管后2 d給予鼻飼及靜脈高營養(yǎng)，增加抵抗力。每日鼻飼高蛋白、適當(dāng)高脂肪、高維生素流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)的攝入。適當(dāng)補充蔬菜汁、水果汁，適量補水，保持大便通暢。

[1] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：59.

[2] 姚燕紅，吳立峰，蘇紅霞，等.人工氣道患者痰痂形成的因素分析及護理[J].護士進修雜志，2003，18（9）：847.

[3] 鐘慧欣，黃錫球.呼吸衰竭患者應(yīng)用機械通氣的護理[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2006，19（2）：215.

[4]吳紅霞，范秋霞.BIPAP呼吸機輔助治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的觀察及護理[J].護理研究，2008，22（4B）：388-389.

[5] 章慧芳.呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病原因分析及預(yù)防對策[J].現(xiàn)代護理，2002，8（10）：819.