趙慶偉 喻博

大腦后動脈第一段動脈瘤破裂因素分析和栓塞體會

趙慶偉 喻博

目的 對本院2010年以來治療的6例大腦后動脈第一段(P1 段)動脈瘤易破裂的因素和栓塞體會回顧性分析。 方法 6例患者均行血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療, 有兩例患者入院后發(fā)生二次破裂。結(jié)果 有4例患者栓塞后恢復(fù)較好, 1例患者栓塞后偏癱伴偏盲, 1例患者造影時2次破裂, 急診動脈瘤栓塞后, CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)出血量較大, 后引起腦疝,經(jīng)去骨瓣減壓治療無效死亡。結(jié)論 P1段動脈瘤多見于年輕人,動脈瘤均較大, 易發(fā)生2次破裂, 急診行血管內(nèi)栓塞治療可減少2次破裂出血幾率。進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生降低死亡率。

動脈瘤；血管內(nèi)栓塞；大腦后動脈第一段

大腦后動脈動脈瘤臨床較少見, P1段動脈瘤更為少見,大部分為巨大或夾層動脈瘤；由于大腦后動脈動脈瘤所在部位較特殊, 相鄰解剖較復(fù)雜且臨近腦干, 開顱手術(shù)夾閉動脈瘤較為困難。血管內(nèi)栓塞治療目前已成為一種微創(chuàng)安全的手段, 作者回顧性分析6例大腦后動脈動脈瘤病情發(fā)展及治療體會, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇大腦后動脈P1段動脈瘤患者6例, 患者中,男1例,女5 例,年齡19～47 歲, 平均29.7 歲。首發(fā)癥狀為蛛網(wǎng)膜下腔出血4例, 動眼神經(jīng)麻痹伴視物模糊2例,患者均行數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查確診, 動脈瘤最大直徑在11～32 mm 之間, 3個巨大動脈瘤(動脈瘤的最大直徑均＞25 mm), 2個為大動脈瘤,1個為蛇形動脈瘤。

1.2 治療 局麻造影明確診斷后, 動脈瘤形態(tài)不規(guī)則或有小腹, 再出血可能性高的患者, 與家屬溝通后直接行全麻, 所有患者均采用一側(cè)股動脈穿刺置入導(dǎo)管鞘, 穿刺成功后, 接加壓輸液袋持續(xù)滴注(急性破裂出血患者不給肝素, 擇期患者給肝素)根據(jù)載瘤動脈的情況選擇合適的導(dǎo)引導(dǎo)管,微導(dǎo)管在透視下送至動脈瘤頸附近, 小心調(diào)整位置滿意后, 采用鎢絲游離彈簧圈進(jìn)行栓塞治療, 必要時輔以球囊或支架, 囊內(nèi)彈簧圈填塞時盡量填塞直到動脈瘤不再顯影,術(shù)中行載瘤動脈閉塞時術(shù)前術(shù)中仔細(xì)評估局部的側(cè)支循環(huán)與代償情況,應(yīng)由動脈瘤囊內(nèi)開始填塞并最終閉塞載瘤動脈, 盡量不影響載瘤動脈的重要穿支血管,術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行規(guī)范化的抗凝治療, 必要時予以適當(dāng)溶栓治療。3例患者造影后直接行動脈瘤囊內(nèi)彈簧圈填塞, 3例患者行載瘤動脈閉塞。

2 結(jié)果

2例夾層動脈瘤行彈簧圈閉塞動脈瘤及載瘤動脈, 其中1例患者入院時左側(cè)偏癱, 術(shù)后未有明顯改變, 1例動脈瘤預(yù)放置支架輔助彈簧圈填塞,結(jié)果術(shù)前準(zhǔn)備期間突然破裂, 緊急行瘤內(nèi)填塞治療, 2例擇期患者行動脈瘤囊內(nèi)填塞,1例急診患者造影時發(fā)現(xiàn)造影劑外溢, 瞳孔一過性散大, 緊急全麻閉塞載瘤動脈, 術(shù)后未醒, 復(fù)查頭CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血形成血腫, 次日腦疝形成, 行去骨板減壓術(shù), 治療5 d后死亡。

出院5例患者均行電話臨床隨訪, 其中4例在3個月至1年中行造影隨訪。半年隨訪時偏癱患者肌力恢復(fù)至4級,其余4例患者也恢復(fù)良好, 造影發(fā)現(xiàn)一例輕度復(fù)發(fā), 未進(jìn)一步治療, 建議隨診。

3 討論

大腦后動脈從基底動脈發(fā)出后繞中腦行走至小腦幕游離緣后緣,在到達(dá)矩狀裂前延續(xù)為兩大終末支,矩狀裂動脈和頂枕動脈。Zeal 和Rhoton［1-3］將大腦后動脈分成4 段,大腦后動脈起點到后交通動脈之間的一段命名為P1 段,該段主要分支包括丘腦穿動脈和供應(yīng)腦干的長、短旋動脈。P2段,即環(huán)池段, 大腦后動脈與后交通動脈匯合點延伸到中腦后方,在環(huán)池內(nèi)向后走, 與視束和基底靜脈平行, 發(fā)出穿支、腦室支及皮層支。P3段, 即四疊體段, 四疊體延伸到距狀裂, 兩側(cè)P3段在四疊體后方有不同程度的相互接近。P4段, 即距狀裂段, 為大腦后動脈在距狀裂內(nèi)的終支和其它皮層分支。因P1段沿天幕緣走行, 而且由于血壓變化血管波動, 摩擦可導(dǎo)致此處動脈瘤不穩(wěn)定而二次破裂, 所以此處破裂動脈瘤作者的經(jīng)驗是盡可能急診治療。

由于大腦后動脈動脈瘤病變位置較深,相鄰解剖關(guān)系復(fù)雜,且以巨大或夾層動脈瘤多見, 開顱夾閉動脈瘤頸較為困難, 而且開顱手術(shù)容易引起穿通動脈損傷、靜脈循環(huán)障礙出現(xiàn)頑固顱內(nèi)高壓, 出現(xiàn)腦梗死和顱神經(jīng)甚至腦干損傷等并發(fā)癥 , 所以大腦后動脈動脈瘤一直是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一。 所以血管內(nèi)治療便成為大腦后動脈動脈瘤更安全有效的方法［4-6］。對于中小型囊狀動脈瘤 , 特別是窄頸動脈瘤 , 動脈瘤囊內(nèi)彈簧圈栓塞治療既可以完全栓塞動脈瘤防止動脈瘤再次破裂出血 , 又能夠保證載瘤動脈通暢。但對于巨大動脈瘤或者夾層動脈瘤, 可通過BOT實驗來判斷［7,8］,如果囊內(nèi)填塞未能達(dá)到完全栓塞的效果,而局部側(cè)支血運代償較好, 可同時行載瘤動脈閉塞以預(yù)防栓塞不全的動脈瘤再出血的發(fā)生。

總之 , 對于已破裂大腦后動脈P1段的巨大或夾層動脈瘤 ,試圖保留載瘤動脈可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果, 對囊內(nèi)彈簧圈栓塞困難的動脈瘤患者, 在進(jìn)行代償評估后可行閉塞載瘤動脈, 足量規(guī)范的抗凝及適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委熆山档突蝾A(yù)防缺血并發(fā)癥的發(fā)生［8，9］。

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115007 遼寧營口開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院腦外科(趙慶偉)；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科(喻博)