程呂歡 鄭任珊 馬鏞 胡欣春 胡晨

乳腺結核為少見的肺外結核，占乳腺疾病的1%[1]，是乳房的一種慢性特殊性感染，常繼發(fā)于肺結核、腸結核或腸系膜淋巴結核，經(jīng)血行傳播至乳房。好發(fā)21～30歲的育齡期婦女[2]。多年來，尤其對于晚期潰瘍性乳腺結核多選擇全乳切除術，無論是對女性的生理還是心理都均造成巨大的負面效應；早期乳腺膿腫切開引流亦對乳腺外形有明顯破壞?，F(xiàn)對本院2006年1月-2013年2月共實施的60例保乳手術治療乳腺結核進行回顧性分析，就患者手術方式、手術時機、手術時間、出血量、術后拔管前總引流量、拔管時間及術后早期并發(fā)癥等諸多問題進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2006年1月-2013年2月共收治乳腺結核患者60例，全部為女性，年齡14～54歲，中位年齡28歲，已婚48例，未婚12例，有生育史48例，無生育史12例。合并有肺結核病36例，頸部淋巴結結核8例，同側腋窩淋巴結結核6例，雙側腋窩及對側頸部淋巴結結核1例，合并有精神疾患2例。病程1～15個月，平均6.3個月。病變部位：內(nèi)上+外上22 例，外上+外下+中央?yún)^(qū)16 例，外上+外下+內(nèi)下15 例，外下+內(nèi)下+中央?yún)^(qū)7 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 間斷性乳房脹痛或隱痛48例，乳房劇痛2例，乳房輕度觸痛10例。皮膚自發(fā)性破潰22例，皮膚將要破潰29例，皮膚正常無發(fā)紅、破潰者7例，針灸治療后皮膚破潰2例。外院行膿腫切開引流，引流術后切口流膿不愈，且合并有肺結核患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、間斷性納差、消瘦、盜汗等結核中毒癥狀11例，其余患者全身中毒癥狀不明顯，以局部癥狀為主：皮膚破潰局部紅、腫、熱、痛，可觸及大小不等、邊界不清、質(zhì)中偏硬、表面欠光滑包塊，且與中央?yún)^(qū)皮膚有不同程度的黏連，乳頭內(nèi)陷5例。所有病例術前均行PPD，結核抗體，血沉及胸片、胸CT檢查，術前明確診斷，術后病理證實。

1.3 手術方法 手術均采用單腔氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，雙手外展90°，術側背部墊一小枕，使抬高約30°。本組所有患者均術前抗炎及2～3周HRZE四聯(lián)抗癆，皮膚有破潰者術前局部以對氨基水楊酸異煙肼藥粉換藥，術后繼續(xù)3HRZE/9HR方案抗結核治療。手術切口根據(jù)乳房朗格線（Langer lines）和靜態(tài)張力線（RSTL），結合病灶部位選擇，包含病灶在內(nèi)形成一扇形區(qū)域，游離乳房后間隙，將腺體翻起，配合一條或多條輻射狀切口，顯露病灶組織，并徹底清除，術中生理鹽水反復沖洗，手術野徹底止血后行殘余腺體成形，重塑乳腺外形，于乳腺后間隙留置橡皮引流管引流，負壓吸引，乳腺腺體采用可吸收線懸吊固定于胸壁，切口皮內(nèi)縫合。

2 結果

全組手術順利無嚴重并發(fā)癥，圍手術期無死亡病例。手術時間120～180 min，平均146 min；術中出血20～300 ml，平均60 ml，術中輸血4例；術后拔管前總引流量150～320 ml，平均210 ml；拔管時間4～9 d，平均5.5 d；52例患者手術切口均I期愈合，有8例患者入院前外院行膿腫切開引流，切口局部愈合欠佳，出院后門診換藥均2期愈合。所有病例皮膚均無缺血壞死，患乳外形良好，隨訪12～24個月，術后局部復發(fā)3例，經(jīng)切口換藥后治愈，無明顯并發(fā)癥，術后無明顯疼痛。

3 討論

乳腺結核病灶初期局限于乳房一處呈單一或數(shù)個結節(jié)狀腫塊，不痛，邊界不清可與皮膚粘連，腫塊液化形成寒性膿腫，破潰后形成一個或數(shù)個竇道或潰瘍，分泌物稀薄伴豆渣樣物。潰瘍皮膚邊緣呈潛行性，分泌物涂片染色偶可找到抗酸菌，患側腋窩淋巴結可腫大并可伴有低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀。早在1892年Cooper[3]就對此病首次報道，至今文獻共報道了700多例，較多見于發(fā)展中國家。在抗結核藥物發(fā)現(xiàn)之前，一般認為乳腺結核不能治愈，Gon等[2]提倡乳房區(qū)段及單純?nèi)榉壳谐?，認為根治性切除應盡量避免，除非合并有惡性腫瘤[4]，雖乳房區(qū)段或單純?nèi)榉壳谐贡静～@得了較好的治療效果，但對女性生理及心理造成嚴重的不良影響；中醫(yī)外貼，則容易使正常皮膚受累，影響預后，亦不能根本治愈。乳腺結核分結節(jié)型、彌散型和硬化型，結節(jié)型最常見，不易與纖維瘤和腫瘤相鑒別[2]，尤需注意。結核藥物聯(lián)合外科手術治療乳腺結核效果明確[5]，保乳手術作為應用于乳腺癌根治術的一種常規(guī)術式，被應用于乳腺結核的治療對于乳腺結核的外科治療理念有著根本性影響。

乳腺結核保乳手術治療基礎是根據(jù)乳房朗格線（Langer lines）和靜態(tài)張力線（RSTL），結合病灶部位選擇手術切口[6]，從乳房后間隙入手，將乳房翻起，配合多條輻射狀切口，切開并充分顯露結核病灶組織并予以直視下行病灶清除術，病灶清除后再利用殘留腺體行乳腺成形術。而保乳手術最早用于乳腺癌的治療，而于20世紀80年代由Fisher提出，而當時保乳手術的提出是基于乳腺癌的轉移理論而設計，而乳腺結核的疾病特點不存在腫瘤的轉移，乳腺結核的外科治療建立在結核藥物敏感的基礎之上，保乳的前提則是穩(wěn)定期病灶能夠徹底清除，而保障了乳房結核在治療后不會復發(fā)，而達到根治的目的。為避免與乳腺癌相混淆，術中進行快速冰凍切片當屬必要[7]。本組60例，切口手術野顯露良好，術后切口皮膚愈合良好。

根據(jù)本研究小組60例保乳手術治療乳腺結核的經(jīng)驗，筆者認為外科治療乳腺結核必須遵循嚴格治療程序方可達到良好的治療效果：（1）術前進行2～3周HRZE四聯(lián)規(guī)則抗癆，使結核藥物在全身血液、淋巴液中維持一定血藥濃度，殺滅結核菌，防止術后結核播散。（2）術前抗炎以減輕組織水腫，盡量使病灶組織周圍皮膚和腺體得以恢復，以便于術中病灶組織與正常組織的辨認，利于手術中對病灶的清除，同時減少了術后的滲出，縮短了引流時間，減少了乳房后間隙的積液發(fā)生率。（3）從美容角度選擇手術切口，從乳房后間隙著手，結合術前彩超定位，術中直視下切開病灶行病灶清除術、切除后適當游離殘余腺體或周圍正常腺體組織，行成形術，達到保乳的目的。（4）手術時機的選擇，術前規(guī)則抗結核治療2～3周為宜，時間太短，甚至是術前未行抗結核治療，匆忙采取手術，則術后易出現(xiàn)切口長期不愈合，術后局部復發(fā)或結核播散等嚴重并發(fā)癥；術前抗結核時間過長，超過1個月，則延誤手術治療最佳時機。尤其是潰瘍型乳腺結核病灶組織已液化形成寒性膿腫者，血供差，如若單純藥物治療，局部難以達到藥物治療血藥濃度，療效差。（5）手術完畢留置橡皮引流管負壓引流至關重要，該方法在乳腺癌手術中被廣泛采用，能預防皮下積液，縮短手術后引流時間，取得了良好的效果[8-9]，而乳腺結核的手術創(chuàng)面大，雖然術中出血少，但是術后滲液時間一般較長，采用負壓引流，避免了乳房后間隙的積液，有利于縮短手術后引流管留置時間，肥胖女性術后滲液較多，引流管留置時間相應延長，但不用擔心是結核性切口，長期留置會有竇道形成，本組無一例引流管口形成竇道長期不愈者。（6）術后3HRZE/9HR方案抗癆是患者最終治愈的保證，復發(fā)者首先應考慮結核藥物是否耐藥，由于結核菌培養(yǎng)加藥敏耗時長，而患者病情又急需處理，筆者的經(jīng)驗是如術后出現(xiàn)局部膿腫形成，則需果斷切開引流，切口換藥，同時改用二線抗結核方案抗結核治療，本組2例術后局部膿腫形成者切開換藥，改用二線抗結核藥治療后恢復良好，隨訪無再復發(fā)。保乳手術尤其適合于青年未婚女性乳腺結核病患者。總之，保乳手術治療乳腺結核，筆者認為其具有療效確切、手術安全、并發(fā)癥少等特點，且切口美觀，術后疼痛輕。

乳腺結核治療經(jīng)歷了由單純內(nèi)科治療到外科治療，由全乳切除到保乳手術的治療過程，無不體現(xiàn)著治療理念的變革，成功的關鍵在于規(guī)則抗結核及術中病灶徹底清除，而結核病灶徹底清除現(xiàn)今以肉眼作為術中判斷依據(jù)，雖然預后良好，但隨著技術的進步，術中結核病灶清除的徹底與否的判斷期待會有更為準確的方法，對推動保乳手術治療乳腺結核的進步應有積極作用，進一步減少手術后的結核復發(fā)。乳腺結核的早診斷，如PCR技術的應用[10-11]，則能早治療，能夠減少手術幾率，早期的藥物治療就能取得良好的預后則更為值得期待。

[1]吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：829.

[2] Gon S，Bhattacharyya A，Majumdar B， et al.Tubercular Mastitis-A Great Masquerader[J].Turk Patoloji Derg，2013，29（1）：61-63.

[3] Cooper A.Illustrations of the diseases of the breast. Part I[M].London：Longman，Rees，Orme，Brown and Green，1829：73.

[4] Tauro L F，Martis J S，George C，et al.Tuberculous mastitis presenting as breast abscess[J].Oman Med J，2011，26（1）：53-55.

[5] Lin T L，Chi S Y，Liu J W， et al.Tuberculosis of the breast：10 years’ experience in one institution[J].Int J Tuberc Lung Dis， 2010，14（6）：758-763.

[6]亓發(fā)芝.乳房整形再造外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2001：12-15.

[7]趙濤.乳腺結核的診斷與治療[J].中國醫(yī)師進修雜志：外科版，2006，29（9）：6-7.

[8]蔣孜明.乳腺癌術后皮下積液的預防[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2011，8（22）：177-178.

[9]朱碧榮.480例乳腺癌術后皮下積液的臨床防治研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2012，9（7）：19-21.

[10] Ruiz-Moreno J L， Pena-Santos G.Bilateral tuberculous mastitis nulliparous patient， initially treated as idiopathic granulomatous mastitis[J]. Ginecol Obstet Mex， 2012，80（3）：228-231.

[11] Seo H R， Na K Y， Yim H E， et al.Differential diagnosis in idiopathic granulomatous mastitis and tuberculous mastitis[J].J Breast Cancer，2012，15（1）：111-118.