劉煜

鼻出血是耳鼻喉科的常見病。傳統(tǒng)治療鼻出血的有效方法是鼻腔填塞。由于鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，填塞法止血常帶有較大的盲目性，因此易導(dǎo)致失敗，會給患者帶來很大的痛苦。對經(jīng)前后鼻孔填塞止血失敗的病例，處理比較棘手。筆者總結(jié)了2008年3月-2012年10月使用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝加醫(yī)用膠涂布術(shù)止血在頑固性鼻出血中的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月-2012年10月使用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝加醫(yī)用膠涂布術(shù)治療頑固性鼻出血患者共25例，男19例，女6例；年齡：38～72歲，平均58.4歲；其中有高血壓病史者19例，有糖尿病病史者1例。

1.2 手術(shù)器械 儀器設(shè)備：日本產(chǎn)索尼鼻內(nèi)窺鏡0度、30度及冷光源，上海產(chǎn)高頻雙極電凝，自制絕緣電凝頭，直徑2.5 mm，長15 cm，僅頭端裸露，其余部分裹以膠皮，頭端做成直或不同角度形狀。C型福愛樂醫(yī)用膠。

1.3 手術(shù)方法 患者多采用局部麻醉，采用0°及30°鼻內(nèi)鏡，術(shù)中以0°鼻內(nèi)鏡為主?；颊呷⊙雠P頭略高位，顏面部常規(guī)消毒、包頭、鋪巾，在鼻內(nèi)鏡下操作，有前鼻孔填塞物的，抽取填塞物，負壓吸引器清除鼻腔內(nèi)積血。用1%地卡因15 ml加1‰腎上腺素2 ml浸潤的棉片充分收縮和麻醉鼻腔黏膜，共3次，每次約5 min。待麻醉效果滿意后，仔細查找鼻腔出血部位點，然后進行雙極電凝，輸出功率25～35 W，使血管表面立刻閉塞凝固后再使用C型福愛樂醫(yī)用膠涂布，從而達到止血目的。對于年齡大的以及伴有高血壓和冠心病的患者，可在手術(shù)同時申請麻醉科進行心電監(jiān)護，保障手術(shù)過程的安全性。所有患者出院后隨訪1～5個月。

1.4 療效評定標準 全部患者治療后觀察72 h進行療效判定。顯效：治療后鼻出血停止，無滲血，無需其他輔助治療，觀察期內(nèi)無復(fù)發(fā)；有效：治療后出血量減少，無滲血，輔以其他保守治療，觀察期內(nèi)滲血停止；無效：治療后鼻出血無改善，需其他填塞或手術(shù)方法繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

所有25例患者在鼻內(nèi)鏡下雙極電凝加醫(yī)用膠涂布術(shù)治療均能準確找到出血點并止血成功。其中24例鼻內(nèi)鏡治療一次治愈，治愈率96%；1例患者術(shù)后2～3 d再出血，再次鼻內(nèi)窺鏡治療后治愈；失敗率0%；有效率100%。隨訪3～6個月全部無復(fù)發(fā)，并無明顯并發(fā)癥產(chǎn)生（出現(xiàn)鼻腔粘連）。所有病例臨床隨訪期間沒有再次出血。

3 討論

鼻出血為耳鼻喉科常見急癥，約60%的人群曾發(fā)生過鼻出血[1]。病因多種，包括全身和局部兩大類。主要原因有：（1）鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔腫物、鼻腔干燥造成黏膜脫水，纖毛功能下降，血管脆性增加。（2）心血管疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等導(dǎo)致血管和收縮功能減退。（3）凝血功能障礙者血液不易凝固。頑固性鼻出血是指應(yīng)用傳統(tǒng)的局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑等方法均不能控制的鼻出血，可引起患者貧血，甚至出現(xiàn)失血性休克，危及生命。鼻出血治療方法也很多，凡士林紗條前鼻孔填塞是局部止血的最常用的有效方法之一，該方法方便、見效快，但患者痛苦巨大，但帶有較大的盲目性，由于鼻腔填塞造成通氣不暢而缺氧，可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，故對老年患者應(yīng)注意心、肺、腦功能，易引起血壓升高、心率異常，誘發(fā)心、腦血管病變[2]，鼻腔內(nèi)的凡士林紗條抽除時可能造成再次黏膜創(chuàng)傷而鼻出血。若反復(fù)填塞，可多次損傷鼻黏膜，造成新的創(chuàng)傷性出血，此種情況近年來在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后鼻出血患者中有逐年增多的趨勢，因為術(shù)后為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，所以術(shù)后均須雙重（阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷100～300 mg/d）抗血小板治療至少1年，故易并發(fā)出血[3]。大劑量抗血小板藥物可以抑制凝血酶原的形成，引起凝血障礙，加重出血傾向[4]。

反復(fù)的填塞操作給鼻黏膜帶來損傷，給患者帶來相當大的肉體和精神痛苦。長時間的填塞，尤其是后鼻孔填塞，會引起中耳、鼻竇感染等并發(fā)癥，還有導(dǎo)致低氧血癥和心肌缺血的危險，對于一些老年患者和患慢性心腦血管疾病者具有潛在的生命威脅[5]。據(jù) Schaitkin等統(tǒng)計其失敗率達26%～52%，69%伴有并發(fā)癥[6]。高頻雙極電凝設(shè)備相對普及，不必另行購置。應(yīng)用雙極電凝術(shù)，在監(jiān)視器的直視下查找出血點，進行出血點的電凝止血，高頻雙極電凝可以使局部組織產(chǎn)生高溫?zé)崮?，造成組織凝固性壞死，迅速完成對血管的收縮凝固作用，將出血部位和出血灶凝固止血，對周圍組織損傷小。應(yīng)用超長電刀頭，因刀頭細長可以適當彎曲塑行，直達出血部位準確止血，然后再進行局部使用C型福愛樂醫(yī)用膠涂布，雙重保險止血。醫(yī)用膠已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床多學(xué)科的傷口粘合、漏口修復(fù)及組織切緣止血[7]。C型福愛樂醫(yī)用膠的應(yīng)用既能止血，又能保持鼻腔通暢，避免了血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，引起血壓升高、心率異常，誘發(fā)心、腦血管病變發(fā)生，故對冠心病患者尤為適用，從而較好地解決了冠心病患者因長期服用抗凝及抗血小板等藥物引起的鼻出血并發(fā)癥的發(fā)生問題[8]。C型福愛樂醫(yī)用膠是由高純度α-氰基丙烯酸正辛脂（N2OCA）和α-氰基丙烯酸正丁脂（N2BCA）組成，醫(yī)用膠在陰離子作用下，2～6 s即可固化成膜，粘合力強，可以阻止紅細胞通過，有明顯地促進血液凝固作用，既可迅速止血，又可避免早期新鮮創(chuàng)面直接暴露，隔絕細菌的侵入。國內(nèi)已見將C型福愛樂醫(yī)用膠用于鼻出血治療的文獻報道[9]。C型福愛樂醫(yī)用膠鼻腔局部噴涂治療后無需填塞鼻腔及換藥，減少了對鼻黏膜的摩擦和損傷，從而避免了因鼻腔填塞造成缺氧而誘發(fā)心、腦血管病的發(fā)生。內(nèi)窺鏡下局部C型福愛樂醫(yī)用膠涂布，1次處理治愈。對于高血壓患者鼻內(nèi)鏡下檢查出血點時，腎上腺素的使用應(yīng)慎重。可以采用1%麻黃素加1%丁卡溶液對鼻腔進行黏膜表面麻醉和收斂。吸引管不應(yīng)過粗，吸引時不宜直接吸引黏膜，吸力不宜太大，以免黏膜受損。電凝宜適度，使出血點結(jié)痂牢固，用吸引器輕吸不掉為度。對于出血位置在鼻腔前部且高頻雙極電凝探頭能夠觸及的，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用電凝凝固局部出血點。對于出血位置在鼻腔中后部且電凝探頭不能觸及的，對于經(jīng)鼻內(nèi)鏡下處理再度出血的患者，可于鼻內(nèi)鏡下再次尋找出血點，局部使用C型福愛樂醫(yī)用膠涂布止血，一般均能治愈。本研究中1例經(jīng)處理無效的患者經(jīng)過鼻內(nèi)鏡下重新局部C型福愛樂醫(yī)用膠涂布，觀察48 h后，未再出血。而筆者采用鼻內(nèi)窺鏡下高頻雙極電凝止血，對鼻出血的部位幾乎沒有盲區(qū)，直視下準確無誤地到達出血部位[10]，電凝將其血管封閉，使血管表面立刻閉塞凝固而達到止血的。手術(shù)時間短暫，成功率高，并發(fā)癥少，視野清晰[11]。患者痛苦小，且住院時間短，手術(shù)對象不受年齡限制。在鼻內(nèi)窺鏡高頻雙極電凝止血過程中，操作宜輕柔，尋找出血點很關(guān)鍵，電凝功率要適度，保護好正常鼻黏膜[12]。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下高頻雙極電凝加C型福愛樂醫(yī)用膠的應(yīng)用治療頑固性鼻出血的患者是一種準確、安全、有效的方法，其治愈率高，并發(fā)癥少，患者痛苦小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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