急性異位闌尾炎23例臨床分析

鮑威 朱棟傳 徐中華 王浩偉

急性異位闌尾炎23例臨床分析

鮑威 朱棟傳 徐中華 王浩偉

目的 分析急性異位闌尾炎的特殊臨床表現(xiàn), 總結(jié)出某些特殊規(guī)律性, 以期提高異位闌尾炎術(shù)前的診斷準(zhǔn)確性。 方法 回顧性總結(jié)2002~2011年收治的23例異位闌尾炎的診治資料, 結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。 結(jié)果 術(shù)后切口感染4例, 2例并發(fā)粘連性腸梗阻保守治療治愈。其余病例按期出院。 結(jié)論 急性異位闌尾炎的疾病演變過程遵循一般急性闌尾炎的常見臨床特點(diǎn), 由于解剖位置的異常, 又表現(xiàn)出某些特有的癥狀和體征。

闌尾炎；異位；解剖；診斷

【Abstract】 Appendicitis; Ectopic; Anatomy; Diagnosis

闌尾切除術(shù)是普外科經(jīng)常施行的手術(shù)之一, 手術(shù)一般不復(fù)雜有時(shí)也可能很困難, 需要較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。由異位闌尾引發(fā)的急性炎癥具有與位置正常的急性闌尾炎不一樣的臨床表現(xiàn), 常給臨床診斷和治療帶來不少的困難［1］。江蘇省睢寧縣工人醫(yī)院2002~2011年共行闌尾切除術(shù)1276例, 其中異位闌尾炎者23例, 結(jié)合10年來收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的異位闌尾炎, 分析其特殊臨床表現(xiàn)的相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年01月至2011年12月10年間經(jīng)手術(shù)證實(shí), 為異位闌尾炎者23例, 男14例, 女9例, 年齡16~78歲, 平均46.5歲。患者均有腹痛表現(xiàn)(23例有轉(zhuǎn)移性腹痛癥狀)。伴發(fā)熱15例;惡心、嘔吐18例, 腹痛向右肩背放射痛2例;腹痛向會(huì)陰部放射4例;尿急、尿頻3例, 血尿2例;大便次數(shù)增多3例;里急后重5例;腹瀉1例;右腎叩擊痛3例;固定壓痛點(diǎn)23例, 局限性腹膜炎8例;合并腸梗阻4例;腹部包塊6例。17例術(shù)前明確診斷為急性闌尾炎,但考慮為異位闌尾炎者僅15例。誤診8例, 2例一度誤診為尿石癥, 3例誤診為急性膽囊炎, 1例誤診為卵巢囊腫并感染。

1.2 治療方法 23例均行手術(shù)治療, 切口選擇以固定壓痛點(diǎn)為中心, 結(jié)合局部解剖學(xué)特點(diǎn)、切口愈合情況及術(shù)者操作需要,其中13例選用麥?zhǔn)闲鼻锌? 2例選用麥?zhǔn)宵c(diǎn)直切口, 8例采用右下腹經(jīng)腹直肌探查切口。

2 結(jié)果

術(shù)中證實(shí), 高位闌尾炎4例, 腹膜外闌尾炎10例, 盆腔闌尾炎4例, 游走性闌尾炎2例。 均行單純闌尾切除術(shù)。術(shù)后切口感染4例, 2例并發(fā)粘連性腸梗阻保守治療治愈。其余病例按期出院。術(shù)后門診復(fù)查未再出現(xiàn)類似癥狀和體征。

3 討論

異位闌尾炎在臨床實(shí)踐中不少見。異位闌尾指闌尾在腹腔內(nèi)解剖位置上出現(xiàn)異常。異位闌尾發(fā)炎時(shí)其腹部的固定壓痛點(diǎn)可能不在McBurney點(diǎn)。本組討論異位闌尾不包括婦女妊娠期因妊娠增大子宮推移闌尾所致暫時(shí)異位, 亦不包括兒童因處于發(fā)育期的闌尾解剖位置異常。

3.1 腹膜外位闌尾炎 闌尾位于壁層腹膜外, 此時(shí)闌尾屬于腹膜間位器官, 多位于盲腸或升結(jié)腸后方, 約占異位闌尾的26.9%［2］, 本組資料占44%(10/23)。此種闌尾貼附于盲腸或升結(jié)腸后方, 既無闌尾游離端存在, 又無闌尾系膜形成,沿結(jié)腸帶向下找不到闌尾, 必須切開后腹膜或側(cè)腹膜翻起盲腸后壁方能找到闌尾。此種闌尾發(fā)炎時(shí)臨床表現(xiàn)特殊, 癥狀、體征表現(xiàn)不一, 容易延誤診斷, 手術(shù)切除時(shí)困難 往往需延長(zhǎng)切口, 改善顯露。①完全腹膜外位闌尾:闌尾位于盲腸或升結(jié)腸后方, 整個(gè)闌尾在腹膜外結(jié)腸結(jié)締組織內(nèi), 無系膜,無漿膜覆蓋, 闌尾直接鄰接髂腰肌及其表面的神經(jīng)。闌尾發(fā)炎時(shí), 易發(fā)生穿孔。炎性滲出物在腹膜后, 容易刺激后腹膜,從而引起后腹膜刺激征, 此時(shí), 腹脹明顯(本組9例)。炎癥刺激相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng), 引起相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)支配部位放射痛。如刺激髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng), 引起股前部或會(huì)陰部疼痛(本組9例伴有陰囊部放射性痛), 若炎性滲出物刺激腰大肌, 則腰大肌征陽性。腎區(qū)也可出現(xiàn)叩擊痛;若炎性滲出物刺激輸尿管, 輸尿管平滑肌強(qiáng)烈痙攣, 尿常規(guī)檢查, 可出現(xiàn)鏡下血尿, 容易誤診為尿石癥。本組1例被誤診為尿石癥,病程中血白細(xì)胞持續(xù)升高而始考慮闌尾炎診斷, 并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。此種闌尾由于位置深在, 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛位置較深且輕, 加之后腹膜不如前腹膜敏感, 腹痛與腹部體征等全身癥狀和白細(xì)胞增高程度不符合［3］。②部分腹膜外位闌尾：炎癥發(fā)生在腹膜內(nèi)部位, 則與正常位置闌尾炎表現(xiàn)一致;若炎癥發(fā)生在腹膜外部位, 臨床表現(xiàn)與完全腹膜外闌尾炎相一致。

3.2 高位闌尾炎(肝下) 由于胚胎時(shí)中腸發(fā)育或旋轉(zhuǎn)時(shí)所引起的變異, 闌尾位于臍水平線以上的位置, 又稱肝下闌尾,約占異位闌尾炎的22.5%［2］。盲腸未降、腸旋轉(zhuǎn)不全、盲腸游離使其臨床表現(xiàn)易與膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、高位腸梗阻混淆。高位闌尾炎的臨床特點(diǎn):①右上腹結(jié)腸肝區(qū)有固定壓痛點(diǎn)［4］。本組4例右上腹均有局限性壓痛點(diǎn)。②右肩背部放射痛乃因炎癥刺激隔神經(jīng)所致。此時(shí), 易誤診為急性膽囊炎。本組2例右肩背部出現(xiàn)放射痛, 誤診為急性膽囊炎。③可合并存在麥?zhǔn)蠀^(qū)域壓痛點(diǎn), 若闌尾炎癥尚未波及漿膜層時(shí), 則只存在右上腹單一壓痛點(diǎn)。本組3例合井存在麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛, 此時(shí)麥?zhǔn)蠀^(qū)域壓痛點(diǎn)的存在實(shí)乃炎性滲出物下流至右髂窩積聚所致。④高位闌尾炎易與急性膽囊炎相混淆。B超檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查手段。有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師或許能探查到肝下闌尾的存在, 作出定位診斷和定性診斷闌尾炎的嚴(yán)重程度, 這有利于外科醫(yī)師結(jié)合B超醫(yī)師的診斷提示, 從而術(shù)前作出高位闌尾炎的診斷, 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口。本組4例選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)直切口, 2例借鑒了B超醫(yī)師的診斷提示而選擇手術(shù)切口, 術(shù)中探查右髂窩未能找到回盲部及闌尾, 經(jīng)延長(zhǎng)直切口后發(fā)現(xiàn)回盲部位于肝下。2例術(shù)前只考慮到麥?zhǔn)蠅和袋c(diǎn)的存在而選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)斜切口, 因術(shù)中找不到回盲部而改行折轉(zhuǎn)延長(zhǎng)直切口后發(fā)現(xiàn)回盲部亦位于肝下 ,手術(shù)相當(dāng)困難。切口選擇是否恰當(dāng)取決于術(shù)前診斷正確與否。因此, 高位闌尾炎的臨床特點(diǎn)其實(shí)均由其較高的解剖位置及其炎癥程度所決定。

3.3 盆位闌尾炎 指闌尾根部的位置在髂前上棘水平以下的盆腔內(nèi), 占異位闌尾炎的11.7%［2］。常易與婦科盆腔內(nèi)器官炎癥、泌尿道感染或輸尿管結(jié)石相混淆, 甚或誤診為急性細(xì)菌性痢疾。與闌尾尖端指向有關(guān), 闌尾尖端指向內(nèi)下方,經(jīng)回腸下方, 跨過髂血管, 落入盆腔內(nèi), 與右輸尿管末端、膀胱和直腸相鄰, 在女性還鄰接右輸卵管和卵巢［5］。本組1例誤診為卵巢囊腫并感染, 剖腹探查證實(shí)為闌尾炎。盆位闌尾發(fā)炎時(shí), 若炎癥激惹膀胱, 則出現(xiàn)膀胱刺激癥狀;若炎癥激惹直腸壁, 則出現(xiàn)直腸刺激征;直腸指診及陰道指診盆腔右壁有觸痛;本組2例一度誤診為急性菌痢, 2例誤診為急性腸炎, 皆因腸道刺激癥狀明顯而誤診, 值得重視。若闌尾靠近閉孔內(nèi)肌, 發(fā)炎時(shí), 炎癥刺激閉孔內(nèi)肌, 則閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性［6］。

3.4 游走性闌尾炎 系指闌尾的位置可隨體位的改變而發(fā)生移位。當(dāng)闌尾發(fā)炎時(shí), 右下腹的壓痛部位可能并不固定在某一點(diǎn)上, 隨著患者體位的改變, 壓痛點(diǎn)存在一定的移位,這似乎與教科書所說固定性壓痛存在異議。從解剖角度分析,發(fā)生壓痛點(diǎn)移位的原因?qū)嵞舜嬖谝环N活動(dòng)性盲腸所致, 即盲腸游離, 從而使闌尾在腹腔內(nèi)的位置亦隨體位的變化而在腹腔內(nèi)自由擺動(dòng), 反應(yīng)在臨床上就是闌尾出現(xiàn)游走移位, 游走性闌尾炎因體位改變或與右上腹部器官粘連, 也可出現(xiàn)高位闌尾炎的表現(xiàn)。我們?cè)\治的2例, 不同的醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)并不恒定在某一個(gè)位置, 導(dǎo)致診斷產(chǎn)生了異議。但只要結(jié)合化驗(yàn)檢查, 必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情變化, 不難得出闌尾炎的診斷。

3.5 壁內(nèi)闌尾炎 指位于回盲部組織內(nèi), 大多數(shù)埋藏在盲腸壁漿肌層下, 不切開漿肌層無法發(fā)現(xiàn)闌尾, 也是手術(shù)中最易疏忽而未能發(fā)現(xiàn)闌尾的原因。占異位闌尾炎的5.9%［2］。壁內(nèi)闌尾常有三種類型:①盲腸壁內(nèi)闌尾(占多數(shù))。②回腸壁內(nèi)闌尾。③系膜內(nèi)闌尾。作者收治的1例壁內(nèi)闌尾炎, 術(shù)前與正常闌尾炎表現(xiàn)無異, 診斷困難皆因術(shù)中找尋確認(rèn)闌尾困難。如果術(shù)中找不到闌尾, 且排除盲腸本身病變, 應(yīng)檢查回腸末端排除Meckel憩室炎后, 術(shù)者往往會(huì)懷疑自己的診斷而產(chǎn)生顧慮, 此時(shí)就更需要臨床醫(yī)師的仔細(xì)探查, 于“三結(jié)腸帶”交匯處邊緣盲腸壁一般都能們及硬條索狀物, 待排除其他部位異位闌尾后, 在剪開漿膜層、游離闖狀突起腫物的遠(yuǎn)端呈游離狀況時(shí), 進(jìn)一步考慮到壁內(nèi)闌尾炎的存在, 在切下的腫物看到有腸腔時(shí), 亦可肯定是壁內(nèi)闌尾。若術(shù)中難以判斷切除之腫物的性質(zhì)時(shí), 有條件者可作快速冰凍切片檢查,以明確診斷和指導(dǎo)治療。

闌尾炎是普外科的多發(fā)病、常見病, 依靠病史、體征、血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)檢查以及腹部X線平片等作為主要診斷依據(jù)。但總體依靠臨床經(jīng)驗(yàn)判斷多, 有報(bào)道［7］異位闌尾炎超聲診斷符合率為64.3% (36/56)。王康等［8］應(yīng)用多層螺旋CT多方位重建技術(shù)診斷急性闌尾炎報(bào)告準(zhǔn)確性達(dá)到87.2%,而CT常規(guī)掃描的準(zhǔn)確度為38.5 %。異位闌尾炎的臨床表現(xiàn)既體現(xiàn)正常闌尾炎的演變過程, 同時(shí)又因其解剖異位而表現(xiàn)出一些不太常見的特殊臨床征象, 需要鑒別的疾病多［9］值得臨床醫(yī)師重視。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在判斷異位闌尾炎時(shí)往往是通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖占c分析臨床資料, 再結(jié)合臨床體征中的某些不太常見征象而作出診斷。

臨床工作中應(yīng)當(dāng)十分重視急性闌尾炎的鑒別診斷和術(shù)中發(fā)現(xiàn)的異常情況, 麻醉滿意顯露充分, 強(qiáng)調(diào)規(guī)范手術(shù)操作,術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難異常情況, 應(yīng)請(qǐng)高年資醫(yī)生參與, 及時(shí)處理,正確的手術(shù)操作、強(qiáng)調(diào)手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理是減少異位闌尾炎誤診的關(guān)鍵。

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Clinical analysis for 23 patients with acute ectopic appendicitis

BAO Wei,ZHU Dong-chuan ,XU Zhonghua, et al.
Department of General Surgery, Workers, Jiangsu pvouince Suining County, Suining 221200, China

Objective To clarify the special manifestations of acute ectopic appendicitis and find out regular patterns and thereby improve its clinical diagnosis.Methods Clinical date of 23 cases with acute ectopic appendicitis who were operated in our hospital from 2000 to 2010 were retrospectively analyzed.Results Operation incision infection in 4 cases, 2 Patients with adhesive ileus Conservative treatment, the rest cases to dischavge.Conclusion Acute ecopic appendicitis presents some particular symptoms and signs besides the common figures of appendicitis.

221200 江蘇省睢寧縣工人醫(yī)院普外科