運用電子病歷質(zhì)控 提高病歷質(zhì)控效率

王志強 黃丹 趙越

質(zhì)量是醫(yī)院管理工作永恒的主題，醫(yī)院的生存和發(fā)展與管理的質(zhì)量息息相關(guān)。而在醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中，病歷質(zhì)量的管理和控制又是一個重要的環(huán)節(jié)。由于病歷是醫(yī)護(hù)人員對患者診療過程的全部記載，是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。因此，病歷質(zhì)量控制的好壞，直接影響醫(yī)院的整體服務(wù)效果，關(guān)乎患者的利益，也保障著醫(yī)療服務(wù)的正常運行。

1 傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式

在本院施行電子病歷之前，病歷質(zhì)控部門執(zhí)行傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控模式，主要是派出人員下到臨床進(jìn)行運行病歷的抽查及對出院終末病歷的逐一檢查。隨著臨床科室業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展，出入院患者數(shù)量激增，傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控方式逐步顯現(xiàn)出其具有的不足之處。主要表現(xiàn)為以下幾個方面。

1.1 檢查方式單一 正如前述，派出專職或兼職人員下科室進(jìn)行運行病歷抽查或終末病歷檢查，基本都是屬于隨機抽查的方式，不可能完全實現(xiàn)病歷的全部檢查，存在很大程度上的病歷漏檢的可能性，檢查結(jié)果也不能完整客觀地反映病歷的整體質(zhì)量情況[2]。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行隨意 由于派出的病歷質(zhì)控人員專業(yè)的局限性，監(jiān)控的范圍僅限于形式、制度和相關(guān)專業(yè)方面，無法對一些內(nèi)在的，全面的質(zhì)量問題進(jìn)行把關(guān)，容易在標(biāo)準(zhǔn)的掌握上過松或過緊。

1.3 缺乏自控 由于質(zhì)控人員的存在，很多臨床醫(yī)師平時不注重自身學(xué)習(xí)提高，而將對病歷質(zhì)量的檢查依賴于質(zhì)控人員，查出來則改，沒查到則縱容，長此以往，不利于病歷書寫質(zhì)量的提高。

1.4 返修病案記錄容易失真 對出現(xiàn)問題終末病歷返回科室進(jìn)行修改，往往由于患者出院已久，經(jīng)治醫(yī)師無法準(zhǔn)確回憶當(dāng)時的相關(guān)情況，經(jīng)修改后的病歷主觀因素偏多，病歷的真實性、準(zhǔn)確性難以保證，為日后可能出現(xiàn)的醫(yī)療官司埋下隱患[3]。

2 電子病歷質(zhì)控模式

鑒于上述傳統(tǒng)病歷質(zhì)控模式的不足，本院適時地引進(jìn)了目前的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)。利用該系統(tǒng)，通過對電子病歷的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量以及終末質(zhì)量與管理，質(zhì)控部門不但能及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯誤問題，減少和避免醫(yī)療事故、差錯和糾紛的發(fā)生，而且可以真實反映各科室疾病診療的情況。

2.1 電子病歷質(zhì)控的功能優(yōu)勢 電子病歷質(zhì)控利用其強大的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，依托于結(jié)構(gòu)化的電子病歷，以完成病歷的時間、醫(yī)囑執(zhí)行情況、模板調(diào)用為質(zhì)控的節(jié)點[4]，綜合利用，實現(xiàn)病歷質(zhì)量監(jiān)測控制自動化的功能[5]。

作為一種新型的病歷質(zhì)控模式，電子病歷質(zhì)控的構(gòu)成部分包括標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)及環(huán)節(jié)質(zhì)控點的設(shè)置，各部分之間相輔相成，融為一體，綜合體現(xiàn)質(zhì)控運行能力。標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷的廣泛應(yīng)用可以為電子病歷質(zhì)控提供適宜的平臺。同時，電子病歷質(zhì)控利用電子病歷中內(nèi)嵌含醫(yī)療質(zhì)控內(nèi)容的環(huán)節(jié)質(zhì)控點，通過獲取相關(guān)質(zhì)控數(shù)據(jù)，對運行病歷進(jìn)行評價、識別，以實現(xiàn)病歷的全程跟蹤監(jiān)測。因此，將電子病歷質(zhì)控建立在一個規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、高質(zhì)量的電子病歷模板的基礎(chǔ)上[6]，這樣的系統(tǒng)既能高效快速地完成病歷書寫，又能夠起到簡化、輔助和規(guī)范病歷書寫的作用，還可以起到管理、查詢和分析統(tǒng)計的作用，因此，它能夠顯著提高病歷書寫完成效率和質(zhì)量。

2.2 電子病歷質(zhì)控方式構(gòu)成 本院的電子病歷質(zhì)控主要由質(zhì)控員檢查、質(zhì)控組檢查、專家組檢查和信息系統(tǒng)篩查四種方式組成。首先由質(zhì)控員檢查。各病房質(zhì)控員按照《北京大學(xué)人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，每月抽檢本科室運行病歷5～10份，并通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)評分；其次為質(zhì)控組檢查。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控組成員和病歷質(zhì)控專家組成病歷質(zhì)控小組，定期到病房抽檢運行病歷，包括病歷完成的時效性、書寫病歷的內(nèi)容、格式及排列順序等[7]；第三為專家組檢查。由科主任推薦每科室2～3名副主任醫(yī)師以上醫(yī)師，組成醫(yī)院病歷內(nèi)涵檢查專家組，隨后由醫(yī)務(wù)處組織專家組每年抽檢運行病歷，覆蓋科室100%；最后是信息系統(tǒng)篩查。通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)按照《北京大學(xué)人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，檢查病歷記錄是否在時限內(nèi)完成，覆蓋病案100%。

2.3 電子病歷質(zhì)控的主要內(nèi)容 目前，本院的電子病歷質(zhì)控已經(jīng)進(jìn)入了較為成熟的階段，通過技術(shù)實現(xiàn)，已經(jīng)可以對以下病歷內(nèi)容進(jìn)行實時監(jiān)控，包括入院24 h未完成入院記錄、入院8 h未完成首程記錄、入院48 h內(nèi)未完成主治醫(yī)師首次查房記錄、入院72 h內(nèi)未完成（副）主任醫(yī)師首次查房記錄、新入院前3 d未每日記錄病程記錄、病歷召回修改情況、終末不合格病歷、癌痛規(guī)范化治療病歷質(zhì)控情況、會診記錄未按時完成情況（會診超時后完成、會診超時后未完成）等內(nèi)容。

2.4 電子病歷質(zhì)控結(jié)果反饋 對于病歷的質(zhì)控，抽檢的方式固然重要，但是如果只是查出問題，而沒有一個科學(xué)有效的反饋機制，無法使相關(guān)責(zé)任人知錯進(jìn)而改錯、提高，整個質(zhì)控過程便會毫無意義。因此，本院在電子病歷質(zhì)控結(jié)果的反饋上采取了“多管齊下”，個別指導(dǎo)與普遍教育相結(jié)合，懲罰與獎勵并進(jìn)的模式。

2.4.1 系統(tǒng)自動篩查出的病歷時限問題 每天，電子病歷系統(tǒng)會自動按照既定程序自動篩查未在時限內(nèi)完成的病歷。發(fā)現(xiàn)問題后，系統(tǒng)自動在電子病歷的歡迎界面進(jìn)行針對性提醒，告知責(zé)任醫(yī)師及時進(jìn)行補充及修改。

2.4.2 質(zhì)控組或?qū)＜医M臨時抽查發(fā)現(xiàn)問題病歷 病歷質(zhì)控部門會不定時派出質(zhì)控組或?qū)＜医M下臨床進(jìn)行運行病歷的抽查，對于現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的病歷問題，質(zhì)控人員會及時與相關(guān)的醫(yī)師及其上級醫(yī)師進(jìn)行溝通，督促其盡快整改并適時復(fù)查。

2.4.3 運行病歷質(zhì)控結(jié)果進(jìn)入醫(yī)療質(zhì)控周報 每周，醫(yī)療病歷質(zhì)控主要負(fù)責(zé)人會將上周排查的問題病歷，按照上述病歷質(zhì)控的主要內(nèi)容進(jìn)行歸類、匯總，編寫成病歷質(zhì)控周報，通過院內(nèi)的短信發(fā)送平臺，將問題病歷的病歷號及主管醫(yī)師編輯成短信發(fā)送給各個科室負(fù)責(zé)人。同時，在本院每周的例行院周會上，病歷質(zhì)控部門將周報發(fā)給各個臨床科室主任并在會上重點指出出現(xiàn)病歷問題的科室及直接責(zé)任醫(yī)師。

2.4.4 出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題后的處罰 通過各個方式檢查出的運行病歷中的問題，將按照各科室簽訂的質(zhì)控評分表給予相應(yīng)的扣分處理（如未按時完成病歷、因直接復(fù)制模板無修改導(dǎo)致錯誤等扣1分；終末歸檔病歷中丙級病歷每份扣20分）并進(jìn)入醫(yī)師檔案，此檔案記載與醫(yī)師年終考核及職稱評定掛鉤[8]。

2.4.5 出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題相關(guān)醫(yī)師的培訓(xùn) 每周，對于出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的相關(guān)責(zé)任醫(yī)師，按照身份不同，分為三組：醫(yī)學(xué)生由教育處組織，進(jìn)修醫(yī)師由繼續(xù)教育處組織，本院住院醫(yī)師由所屬科室組織。病歷質(zhì)控部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排時間和地點進(jìn)行病歷書寫的規(guī)范化培訓(xùn)，使各位醫(yī)師知道失誤在哪里，并且學(xué)會如何改正，以便提高病歷書寫的能力。

2.4.6 質(zhì)控偏倚糾正 考慮到質(zhì)控員與質(zhì)控組在進(jìn)行病歷質(zhì)控時難免夾雜主管判斷，出現(xiàn)放寬執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)或者對標(biāo)準(zhǔn)視而不顧的現(xiàn)象，致使對質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致，執(zhí)行不力，監(jiān)控不到位及監(jiān)控效力低下。因此，由病歷質(zhì)控部門每半年對質(zhì)控員及質(zhì)控專家組成員進(jìn)行調(diào)整和再培訓(xùn)。如此有利于發(fā)現(xiàn)病歷中的問題，同時易于調(diào)整質(zhì)控員的質(zhì)控偏倚[9]。

2.4.7 優(yōu)秀病歷評選 每年年末，由繼續(xù)教育處組織，醫(yī)務(wù)處、教育處及各科室配合，通過自薦、專家推薦及抽查相結(jié)合的方式篩選出本年度的優(yōu)秀住院病歷，進(jìn)行展覽，并對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行表彰。

2.5 施行電子病歷質(zhì)控后的效果

2.5.1 提高了病歷質(zhì)控工作效率 經(jīng)過幾年的努力，目前運行及終末病歷質(zhì)控率都明顯上升，通過組織的幾次相關(guān)反饋調(diào)查，不論質(zhì)控面及質(zhì)控質(zhì)量都達(dá)到較高的水平。

2.5.2 環(huán)節(jié)質(zhì)控、運行病歷現(xiàn)場質(zhì)控效果明顯，確保了電子病歷的質(zhì)量 由于堅持不懈的落實環(huán)節(jié)質(zhì)控和運行病歷的檢查，通過各個渠道的及時反饋，進(jìn)行質(zhì)控評分并與醫(yī)師職稱掛鉤。在確保病歷質(zhì)量的同時保證了醫(yī)院信息系統(tǒng)的醫(yī)療安全，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供了保證。

2.5.3 以客觀事實為基礎(chǔ)保證了病歷的真實性 根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)的精神，電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)定為進(jìn)行病歷修改時會保留相應(yīng)的修改痕跡。這樣，在保證病歷真實性的同時確保了患者的權(quán)益，為可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或事故，提供了客觀真實地證據(jù)，既保護(hù)了患者，也約束了員工。

2.5.4 提高了初級醫(yī)師的病歷書寫能力 通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的及時提醒和各個反饋渠道的督促，本院初級醫(yī)師的病歷書寫能力近幾年大為提高，這點突出反映在年終的優(yōu)秀病歷評選活動中，參選病歷的數(shù)量和質(zhì)量都較以往有較大幅度的進(jìn)步。

綜上所述，隨著醫(yī)院管理逐步進(jìn)入信息化的時代，建立電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)是加強病歷質(zhì)量管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療糾紛、贏得醫(yī)療市場的重要手段和方法。在醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下多部門多科室共同協(xié)作[10]，確實保證和落實“以患者為中心”的辦院目的。與此同時，也應(yīng)當(dāng)看到，作為新興事物的電子病歷正處于起始階段，不同版本之間的電子病歷的兼容性及開發(fā)程度不盡相同，其中的監(jiān)控軟件也參差不齊，成為了各醫(yī)院間交流的障礙。因此，不難預(yù)測，未來的電子病歷及質(zhì)控系統(tǒng)將會向著信息整合一體化、整體結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化及智能化的方向發(fā)展[11]。

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