張海濤

腹腔鏡闌尾切除術26例體會

張海濤

目的探討腹腔鏡闌尾切除術的方法、技巧及注意事項。方法應用腹腔鏡技術行闌尾切除26例。結(jié)果24例闌尾切除術獲得成功，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術具有操作不復雜、切口小、美觀、術后恢復快等優(yōu)點，適合在基層醫(yī)院推廣應用。

腹腔鏡；闌尾切除術；體會

隨著微創(chuàng)理念的日益更新，腹腔鏡技術的不斷發(fā)展、推廣和普及，傳統(tǒng)闌尾切除術也向腹腔鏡闌尾切除術LA(laparoscopic appendectomy)傾斜,相對于腹腔鏡膽囊切除術LC，LA起步較晚且慢，2010年7月至2012年7月我科開展腹腔鏡闌尾切除術26例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組26例中，男15例，女11例，年齡23～68歲，平均年齡42.3歲；急性單純性闌尾炎3例，急性化膿性闌尾炎15例，急性壞疽性闌尾炎4例，慢性闌尾炎3例，闌尾周圍膿腫1例，13例有局限性腹膜炎體征，均無嚴重心、肺功能障礙。

1.2操作方法 均氣管插管或喉罩全麻，術前常規(guī)留置尿管。頭低足高，左傾體位，氣腹壓力10～14 mm Hg，常規(guī)三孔法，充分暴露右髂窩，在臍部置鏡探查，鏡子直視下于麥氏點及其對稱部位分別放置5 mm套管作為操作孔，腹腔探查后，無損傷抓鉗剝離暴露闌尾，提起闌尾，彎分離鉗在闌尾根部系膜無血管區(qū)打孔，經(jīng)此孔帶入長約10 cm的7號絲線，打結(jié)結(jié)扎系膜，如系膜水腫明顯，則分次結(jié)扎或用釘夾(鈦夾或生物夾)夾閉，結(jié)扎(或夾閉)處遠端電凝切斷，在闌尾根部7號絲線結(jié)扎或套扎兩道，結(jié)扎線遠端約0.3～0.5 cm處電凝切斷闌尾，將闌尾自套管取出或放入標本袋內(nèi)取出，在盲腸壁荷包縫合或8字縫合包埋闌尾殘端，如盲腸壁水腫明顯則不包埋闌尾殘端，生理鹽水沖洗術野，再次檢查闌尾殘端及系膜斷端，明確無出血后放氣關閉切口，如局部滲出較多或闌尾殘端處理不理想，則放置引流管自戳孔引出。術后處理：常規(guī)應用合適抗菌藥物，慢性闌尾炎術前預防應用一次，急性闌尾炎則抗感染2～3 d，禁食1～2 d，排氣后進流質(zhì)飲食，早期下床，引流管正常后逐步過渡到普通飲食。

2 結(jié)果

2.1本組26例患者1例壞疽性闌尾炎因根部壞疽穿孔，系膜處理后，闌尾根部組織水腫變脆，提拉斷裂，難以處理而中途轉(zhuǎn)開腹手術。1例闌尾周圍膿腫因局部粘連、解剖不清，行腹腔鏡探查后而中途轉(zhuǎn)開腹并順利切除闌尾。其余24例均完成手術，3～6 d出院。1例急性單純性闌尾炎、1例化膿性闌尾炎給予鈦夾雙重夾閉闌尾根部處理，1例單純性闌尾炎給予生物夾雙重夾閉根部,2例壞疽性闌尾炎給予單個鈦夾夾閉闌尾根部處理，19例均絲線結(jié)扎兩道，其中僅2例慢性闌尾炎術中給予殘端包埋，其余均未包埋；1例壞疽性闌尾炎用生物夾夾閉系膜根部，1例壞疽性闌尾炎、3例化膿性闌尾炎用鈦夾夾閉闌尾系膜，2例慢性闌尾炎因系膜菲薄血管少僅用雙極電凝處理。24例LA患者無腹腔出血、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、其他臟器損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無切口感染發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)開腹闌尾切除術已有100余年歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術，是金標準方法[1]。腹腔鏡闌尾切除術(LA)與其相比具有切口小、感染率低、住院時間短、術后康復快等優(yōu)點。對肥胖患者而言優(yōu)勢更為突出。在許多醫(yī)院，LA已逐漸成為闌尾切除的主流術式。

腹腔鏡闌尾切除術(LA)的并發(fā)癥一般有術中周圍臟器損傷、術后腹腔出血、闌尾殘端瘺、腹腔膿腫、切口感染等。本組病例術后均順利恢復，無大的并發(fā)癥發(fā)生，針對本組病例，總結(jié)體會如下：①術前、準確嚴格把握手術適應證是手術順利完成的第一步，腹腔鏡手術學習曲線長，在腹腔鏡技術還不熟練的初期，適當縮小腹腔鏡手術適應證，謹慎選擇病例確實是手術成功的關鍵因素。本組病例把既往下腹部手術史、彌漫性腹膜炎、腸梗阻、腹脹、腹腔包塊等病例均排除在外，雖有一例闌尾周圍膿腫病例，但因膿腫小，術前體檢、彩超均未發(fā)現(xiàn)膿腫，選擇了腹腔鏡手術但未造成不良后果。因此適當縮小適應證就降低了手術風險。②LA的關鍵技術在于闌尾系膜與根部的處理，本組病例19例闌尾炎均用4號或7號絲線雙重結(jié)扎(或套扎)闌尾根部，無殘端瘺發(fā)生，說明絲線雙重結(jié)扎闌尾根部確切可行。但4例用鈦夾、1例用生物夾處理闌尾根部也恢復順利，說明絲線結(jié)扎有難度時，只要釘夾夾閉確實、牢固，也是可行的。對于闌尾根部處理有疑問時，要么選擇中轉(zhuǎn)開腹，要么處理根部后留置腹腔引流管以便術后觀察。文獻報道，根部是否包埋對術后愈合及并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計學意義，且闌尾根部包埋后遠期腸梗阻的發(fā)生率較不包埋闌尾根部高[2]。③對闌尾系膜的處理，本組病例1例壞疽性闌尾炎用生物夾夾閉系膜根部，1例壞疽性闌尾炎、3例化膿性闌尾炎用鈦夾夾閉闌尾系膜， 2例慢性闌尾炎僅用雙極電凝處理，其余17例均用7號線在鏡下打結(jié)結(jié)扎處理，24例闌尾炎系膜切斷后均無出血并發(fā)癥發(fā)生。闌尾系膜的處理無論絲線結(jié)扎、夾子夾閉、電凝處理、超聲刀處理，均應牢靠以不出血為目標，對于系膜水腫、質(zhì)脆、不易結(jié)扎的病例，可以考慮釘夾夾閉。對于系膜薄弱、血供不豐富的病例，可以電凝處理。對于系膜的處理，文獻報道，除腹腔內(nèi)打結(jié)外也可用套扎線在腹腔外打結(jié)后推入結(jié)扎，在解剖清晰暴露良好時，可以用結(jié)扎鎖、鈦夾等方法結(jié)扎系膜[3]。此外還有電凝、超聲刀等方法。④對腹腔膿液較多的病例，本組2例壞疽性闌尾炎、2例化膿性闌尾炎用吸引器吸凈膿液后并用生理鹽水沖洗后留置腹腔引流管。但腹腔鏡對腹腔大量膿液的處理確實有一定難度，費時較長。吸凈污物后術中將標本裝入標本袋能減少戳孔感染的機會。⑤對于術中腸脹氣、腹膜后闌尾等術野不清晰的情況，必要時增加戳孔及操作器械，無論逆行順行切除闌尾，均應緊貼闌尾管壁進行，以免副損傷。寧可中轉(zhuǎn)開腹手術，且不可以犧牲安全為代價。

總之，腹腔鏡闌尾炎切除術具有探查優(yōu)勢，并有操作不復雜、切口小、美觀、術后恢復快等優(yōu)點，有人認為腹腔鏡闌尾切除術時出現(xiàn)開腹手術時的并發(fā)癥機會很少，或者說幾乎不會發(fā)生[4]，雖然有需要全身麻醉、花費高等不利因素，但從長遠角度，腹腔鏡闌尾炎切除術必會占據(jù)一席之地，它適合在基層醫(yī)院推廣。

[1] 鄭民華.普通外科腹腔鏡手術操作規(guī)范與指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：56.

[2] 宋廣來.腹腔鏡手術學.上海：復旦大學出版社，2004：380-391.

[3] 潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:174.

[4] 陳德興.消化道微創(chuàng)外科手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：211.

451200 鞏義市人民醫(yī)院普外一科