環(huán)指指淺肌腱轉(zhuǎn)位加掌長(zhǎng)肌腱移植術(shù)治療小指屈指肌腱缺損10例

劉旭敏 王賢芳

環(huán)指指淺肌腱轉(zhuǎn)位加掌長(zhǎng)肌腱移植術(shù)治療小指屈指肌腱缺損10例

劉旭敏 王賢芳

目的探討手外傷后小指屈肌腱缺損，采用環(huán)指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位加掌長(zhǎng)肌腱移植的臨床方效。方法小指屈肌腱缺損10例，采用環(huán)指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位加掌長(zhǎng)肌移植修補(bǔ)肌腱缺損，重建小指功能，術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng)。結(jié)果隨訪10～23個(gè)月，采用國(guó)際手外科肌腱方效評(píng)定法(TAM)評(píng)定優(yōu)8指，良2指。結(jié)論對(duì)于小指屈肌腱缺損，采用環(huán)指淺肌腱轉(zhuǎn)位加掌長(zhǎng)肌腱移植，結(jié)合早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)小指功能，取得明顯臨床效果。

環(huán)指指淺肌腱轉(zhuǎn)位；掌長(zhǎng)肌腱移植術(shù)；小指屈指肌腱；缺損

1 資料與方法

1.1一般資料 本組10例，男8例，女2例，年齡18～50歲，平均年齡25歲，損傷部位：左手小指，右手小指。肌腱缺損全長(zhǎng)，距手術(shù)時(shí)間2.5月至1年，陳舊性損傷患者術(shù)前患指關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好，皮膚條件良好，

1.2手術(shù)方法 臂叢麻醉后 上氣壓止血帶 常規(guī)消毒后鋪單，在腕掌側(cè)橫紋近側(cè)做切口。分離并切斷掌長(zhǎng)肌腱。套入Brand肌腱剝離器，向近端推進(jìn)直達(dá)肌腹，取出肌腱。小指尺側(cè)側(cè)中線切口，過(guò)掌指關(guān)節(jié)沿掌橫紋向橈側(cè)延長(zhǎng)，將手掌掌側(cè)整個(gè)鞘管及屈肌腱顯露，盡量保留A2和A4滑車。分別將遠(yuǎn)、近側(cè)斷裂肌腱從滑車內(nèi)抽出，將肌腱遠(yuǎn)端呈冠狀面劈開(kāi)(在止點(diǎn)部肌腱大于1 cm時(shí))。用細(xì)軟鋼絲在注射器針頭引導(dǎo)下在游離肌腱的一端作交叉固定。用兩個(gè)注射器針頭于指甲中部?jī)膳?，?jīng)皮下穿至屈肌腱止點(diǎn)處劈裂開(kāi)的兩腱片之間，并將游離移植肌腱的固定鋼絲經(jīng)針頭引至甲旁固定。抽緊鋼絲，使移植肌腱牢固地插入兩腱片之間。再用半片橡皮管及紗布團(tuán)做一甲墊，將鋼絲牢固固定于指甲背面，使用環(huán)指或中指的指淺屈肌腱進(jìn)行移位，在近側(cè)指間關(guān)節(jié)水平確認(rèn)并切斷指淺屈肌腱，并將其殘端縫于移植肌腱上。將游離肌腱依次穿過(guò)兩個(gè)滑車。作為動(dòng)力腱，將另一條剪除。牽引移植肌腱，觀察手指是否能充分屈曲。松解近端的動(dòng)力肌腱，并將其用注射器針頭固定，防止回縮并便于操作。將移植肌腱穿入近端肌腱內(nèi)，調(diào)整張力后先縫合一針，拔除針頭觀察肌腱張力。在確認(rèn)肌腱張力合適后重新插入注射器針頭至近端的動(dòng)力肌腱內(nèi)，完成移植肌腱與動(dòng)力肌腱的編織縫合。然后將手指被動(dòng)伸直，觀察縫合處是否嵌入近端的滑車內(nèi)而影響手指伸直。然后縫合對(duì)應(yīng)皮膚。

1.3術(shù)后處理 用短臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)屈曲，35°～40°,掌指關(guān)節(jié)屈曲約 40°～50°,石膏托遠(yuǎn)端僅超過(guò)掌指關(guān)節(jié)，在傷指指甲固定一線圈,用橡皮圈牽引另一端用別針固定于敷料上，使患指可在石膏制動(dòng)的范圍內(nèi)主動(dòng)伸指，被動(dòng)屈指，術(shù)后 24 h開(kāi)始鍛煉，術(shù)后 3 周后解除石膏，(骨折者4 ～6周后解除石膏)，進(jìn)行有控制的逐漸增加幅度的主動(dòng)伸屈鍛煉，5 周后開(kāi)始握拳抗阻力訓(xùn)練，再植者術(shù)后 72 h開(kāi)始鍛煉,每次屈伸5次，6周后開(kāi)始握拳抗阻力訓(xùn)練。

1.4療效評(píng)定 根據(jù)術(shù)后5 個(gè)月時(shí)患指功能情況按國(guó)際手外科肌腱療效評(píng)定的總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM) 作療效評(píng)定，結(jié)果:優(yōu);患指功能正常7指； 良：TAM大于健側(cè)75% 2指； 可 TAM為健側(cè)的50%～75% 2指； 差 TAM小于健側(cè)50%,1 指； 優(yōu)良率達(dá)87.5%。

2 結(jié)果

本組10例患者創(chuàng)口全部一期愈合，按期拆線，隨訪10月至23個(gè)月，平均13.5個(gè)月，其中二次行肌腱松解術(shù) 1 例 1 指，患者對(duì)療效滿意，關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，并逐步恢復(fù)原有工作。

3 討論

肌腱的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)直接影響著基建的愈合過(guò)程，肌腱營(yíng)養(yǎng)包括兩個(gè)方面：血流灌注和滑液擴(kuò)散，移植的肌腱無(wú)任何血源供應(yīng)，主要靠周圍組織向損傷部長(zhǎng)入血管完成愈合過(guò)程，而肌腱缺血對(duì)粘連形成是一種有力的刺激因素，轉(zhuǎn)移肌腱有明顯血源，能夠促進(jìn)肌腱的愈合并防止粘連；同時(shí)移位肌肉肌腱有正常彈性肌力和滑動(dòng)范圍[1]。另外我們對(duì)(區(qū))肌腱的損傷盡可能地修復(fù)損傷的腱鞘，保持其完整性，保證了滑液的營(yíng)養(yǎng)的作用，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，減少外源性愈合，屈指開(kāi)放性肌腱缺損過(guò)去主張傷愈 1個(gè)月后進(jìn)行肌腱移植術(shù)， 這不但延長(zhǎng)了治療時(shí)間，給患者帶來(lái)二次手術(shù)的痛苦，延遲了手伸曲功能的恢復(fù)，而且容易造成二期手術(shù)后肌腱粘連，影響療效[2-4]。所以當(dāng)手部嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，同時(shí)有骨折、指神經(jīng)、肌腱損傷， 最好在固定骨折 縫合指神經(jīng)的同時(shí)一期修復(fù)肌腱，而不要延遲或二期修復(fù)，因?yàn)橹讣‰斓膿p傷者早期未得到恢復(fù)，易發(fā)生近端回縮，長(zhǎng)腱扭斷裂松弛，鞘管塌陷，肌肉長(zhǎng)期失用而致萎縮，舒張能力減弱，同時(shí)供給肌腱的血源也會(huì)受影響，手的伸曲功能障礙，易造成關(guān)節(jié)僵直，肌腱粘連，創(chuàng)口的瘢痕生長(zhǎng)，肉芽組織等都易使二期手術(shù)后肌腱粘連，而一期修復(fù)可避免上述情況，屈肌腱損傷在早期應(yīng)診斷準(zhǔn)確，及時(shí)手術(shù)修復(fù)[5，6]。但在早期的治療中，由于接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或由于伴有其他嚴(yán)重的損傷，忽視了局部的損傷以致造成漏診，失去了早期修復(fù)肌腱的機(jī)會(huì)，對(duì)屈肌腱損傷成人應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行屈肌腱的修復(fù)手術(shù)，超過(guò) 2個(gè)月即使沒(méi)有缺損也很難再直接縫合，這就要求術(shù)者對(duì)晚期屈肌腱損傷的患者，一旦發(fā)現(xiàn)只要局部無(wú)炎癥發(fā)生，皮膚條件尚可者，應(yīng)及早作肌腱修復(fù)，肌腱修復(fù)要嚴(yán)格掌握好手術(shù)指征，肌腱缺損無(wú)法縫合，需要肌腱游離移植者，張力過(guò)大，被動(dòng)伸直易斷裂，或需皮瓣修補(bǔ)軟組織者，肌腱缺損可采用游離肌腱移植作橋接，也可采用肌腱移位的方法，尤其是肌腱近端的動(dòng)力障礙情況下更是如此，當(dāng)動(dòng)力不夠，鄰指肌腱轉(zhuǎn)位，很好解決了問(wèn)題，當(dāng)轉(zhuǎn)位后修補(bǔ)缺損長(zhǎng)度不夠，使用游離掌長(zhǎng)肌腱，將轉(zhuǎn)位和游離肌腱很好的結(jié)合在一起，便解決問(wèn)題[7]。同時(shí)，不會(huì)引起供區(qū)功能障礙等不足的缺點(diǎn)。小指屈肌腱缺損采取近位屈指淺肌腱轉(zhuǎn)移修補(bǔ)指屈肌腱 采用顯微外科技術(shù)修復(fù)臨床有明顯效果 且操作簡(jiǎn)單 是一種有效 可靠的手術(shù)方法。

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341600 江西省信豐縣人民醫(yī)院矯形外科