薛祝亭

小兒腹瀉治療中抗菌素使用不當或濫用的原因分析

薛祝亭

小兒腹瀉；治療；抗菌素；濫用；原因

自抗菌素問世以來，它給人類健康做出的重要貢獻無須質疑，但隨著人類社會信息及時、廣泛傳播，以及改革觸及醫(yī)療系統(tǒng)部門的利益，使得抗菌素使用不當或濫用現(xiàn)象愈來愈嚴重，尤其是在兒科領域其危害將十分深遠。從2003年起，衛(wèi)生部光下發(fā)合理用藥的文件就達12個，“抗菌素濫用不是一個新問題，但正變得越來越危險”這已經(jīng)成為衛(wèi)生管理機構自上而下的共識。臨床研究認為小兒腹瀉70%左右水樣便腹瀉多為輪狀病毒(占42%)或產(chǎn)毒素細菌(占28%)感染引起，可不使用抗生素?？股貎H適用于某些粘液膿血便患兒(占30%左右)，抗菌素使用存在的問題既有患者因素也有醫(yī)務工作者原因，針對臨床醫(yī)生在小兒常見腹瀉疾病治療過程中抗菌素使用不當或者濫用問題，進行原因分析研究很有必要，以便指導醫(yī)生更科學、合理使用藥物。

1 醫(yī)師對導致發(fā)生腹瀉的病因認知不足

腹瀉是常見消化道癥狀，有急性和慢性之分。導致腹瀉的病因很多且復雜，可分為感染性和非感染性兩大類，臨床醫(yī)生要根據(jù)發(fā)病過程、臨床表現(xiàn)、尤其是大便特點以及檢驗結果準確判定，有針對性使用抗菌藥物，不可亂用或濫用。

1.1感染源性腹瀉 即消化道被細菌、病毒或真菌感染，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、納差、乏力等感染中毒表現(xiàn)和嘔吐、大便呈蛋花湯樣或米湯樣、稀水樣、粘液或膿血等局部表現(xiàn)，臨床上以病毒感染(尤以秋季腹瀉)較為多見。因此，小兒腹瀉應先辯明癥狀，再對癥下藥[1]。研究證實小兒感染性腹瀉的發(fā)病率最高，影響面最廣，危害也最突出。

1.2非感染性腹瀉 以嬰幼兒較為多見，因其消化系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，消化酶的活性比較低，如果存在喂養(yǎng)不當如不易消化食物、沒有完全熟透的食物、添加過涼過熱過量過于刺激食物等情況下，就極易出現(xiàn)腹瀉。主要特點是大便常呈酸味、多泡沫、奶油樣、壞雞蛋臭味等，是以消化不良性為主的腹瀉。另外，腹部受涼后亦會造成消化功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉，也較常見，應該加以區(qū)分，并慎重選擇是否適合應用抗菌素。

1.3生理性腹瀉 以出生不久行母乳喂養(yǎng)的嬰兒多見，源于新生兒腸道從適應羊水變?yōu)檫m應奶水的一種生理性功能紊亂結果，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，呈黃綠色稀水樣，無腥臭味，每日3～5次也多達10余次?；純阂话闱闆r較好?？梢宰杂瑹o需選用抗生素治療。

1.4其他 除過上述較常見腹瀉原因外，臨床上也可因使用某些藥物、嚴重營養(yǎng)不良、酶缺乏、內分泌紊亂、先天性胃腸畸形等原因而發(fā)生腹瀉，但是較為少見，要注意病史采集的詳細、認真，選擇必要的輔助檢查，確保診斷準確，才可合理選則是否適合使用抗菌素。

2 抗生素使用不合理或濫用的原因分析

2.1醫(yī)務人員的因素

2.1.1對抗菌素過度依賴 2011年4月衛(wèi)生部有關領導在講話中明確表示造成抗菌藥物不合理應用的原因是多方面的，但基層醫(yī)務人員對于抗菌藥物的認知存在嚴重誤區(qū)是第一原因。小兒腹瀉以感染性居多，舊的抗感染觀念在一直指導著醫(yī)生。即使在目前檢驗技術已經(jīng)十分成熟條件下，從患兒大便中檢查不到明確的感染細菌，醫(yī)生也會依賴抗菌素進行治療，若在治療過程中，已經(jīng)明確為病毒腹瀉或非感染性腹瀉，也會以“預防性用藥”來解釋為什么使用抗菌素，這種觀念及行為由來已久，其本質上就是一種過度醫(yī)療行為。衛(wèi)生部即將制定的《醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法》這一制度將會從根本上根除此種現(xiàn)象的再發(fā)生。

2.1.2無規(guī)律用藥 臨床醫(yī)生使用抗菌素習慣憑經(jīng)驗用藥，而且具有明顯的個體差異，常常存在沒有掌握藥代動力學及主要性能而隨意給藥之現(xiàn)象，或者不嚴格按照劑量用藥，甚至隨意延長給藥時間，此種不合理、不規(guī)范使用抗菌素不僅使人體產(chǎn)生耐藥性，而且會導致資源浪費、環(huán)境污染等嚴重社會問題。

2.1.3反復更換使用抗生素 抗生素在治療過程中有一定的療效周期，臨床醫(yī)生常常對療效暫不理想的患者隨時、頻繁更換藥物，而不是考慮用藥時間不足、給藥途徑不當及全身的免疫功能狀態(tài)差等因素，極易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥性。

2.1.4濫用廣譜抗生素之現(xiàn)象較多 臨床醫(yī)生雖然都熟悉抗生素使用原則，但在實際操作中往往傾向于使用廣譜抗生素，尤其在未能明確病原微生物時更為多見。由于抗菌藥物的不合理使用破壞了人體正常腸道微生態(tài)平衡，導致致病微生物過度繁殖而引起的腹瀉，它是抗菌藥物最常見的不良反應之一。其已成為當今發(fā)達國家醫(yī)院感染的突出問題[2]。因此，濫用抗菌素尤其是廣譜抗菌素治療腹瀉不僅不能治療，還可誘發(fā)腹瀉，值得高度警惕。

2.2患者自購抗菌素，缺乏指導 由于醫(yī)改的深入，許多人手里持有醫(yī)療卡，再加之醫(yī)藥信息的泛濫，一些患者常常在患病后持卡到醫(yī)藥超市自行購買抗菌素并照說明服用，缺乏科學、合理的用藥指導。或者患者受廣告的蠱惑，到醫(yī)院直接“點藥”，為了避免糾紛，在無禁忌證的情形下，醫(yī)生也就聽之任之，這也是抗菌素不合理使用或濫用主要原因之一。

2.3社會性因素 由于我國醫(yī)藥體制的特殊性，長期以來醫(yī)院的生存與發(fā)展靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”支撐，加之市場開放，藥品行業(yè)競爭激烈，抗菌藥物不斷更新，部分藥品生產(chǎn)企業(yè)營銷行為不規(guī)范，用“回扣”、“提成”引誘醫(yī)生多開藥，因此，醫(yī)師給患者開了不該開的或可開可不開的藥，既安慰了患者及家屬，又完成了醫(yī)院下達的任務，還可增加本人收入。這就造成臨床醫(yī)生無感染指征應用抗菌藥，不必要的聯(lián)合用藥，盲目的預防用藥現(xiàn)象十分廣泛。

研究認為我國住院患者抗菌素使用率已達80%以上，對小兒腹瀉病，抗菌素的應用達90%以上。隨著抗菌素的濫用而引發(fā)的是細菌耐藥的日趨嚴重，其結果是人類社會將無抗再回到抗菌素時代。兒科醫(yī)生一定要在有關制度的框架下科學、合理、規(guī)范使用抗菌素，腹瀉患兒更應該嚴格掌握治療的適應證和禁忌證，認真遴選抗菌素使用病例，對于家屬的“無理”要求，要耐心溝通，講明利害，取得理解，更不能為自己私利而無原則使用抗菌素。要既保證療效又能節(jié)約資源，真正做到醫(yī)患共贏，改善醫(yī)患關系。

[1] 陸基宗.小兒腹瀉慎用抗菌素.中國保健營養(yǎng)，2010，05:90.

[2] 賈晉生,武麗娟,李雪琴.抗菌藥物相關性腹瀉的診斷.中華醫(yī)院感染學雜志，2005,15,08:872.

717300 陜西省子長縣人民醫(yī)院兒科