鐘騰猛 黃俊鈴 曹聰

·臨床案例·

肝癌誤診為肝膿腫6例臨床分析

鐘騰猛 黃俊鈴 曹聰

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)，是全球第5大常見的惡性腫瘤，占腫瘤致死原因的第3位，全球每年有超過50萬人患有肝癌，其中一半以上在中國[1]。該病起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，大多數(shù)患者就診時已經(jīng)屬于中晚期，且臨床表現(xiàn)多樣化，其中易誤診為肝膿腫。我科2002-2010年收治原發(fā)性肝癌誤診為肝膿腫6例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男4例，女2例，年齡35～78(平均56.5)歲。既往有慢性乙型肝炎病史3例，長期飲酒史1例，肝癌家族史1例，膽道結(jié)石2例。

1.2臨床表現(xiàn) 6例病史7 d至1月不等，全部病例均出現(xiàn)不同程度右上腹腹痛，不規(guī)則性。4例伴有發(fā)熱，呈不規(guī)則性，體溫最高38.5℃～40℃不等，2例伴有納差、乏力、消瘦等，輕度黃疸1例，6例就診前均使用抗生素，治療效果不明顯。

1.3影像診斷B超T顯示肝臟病變?yōu)榫迚K型液性占位2例，病變范圍8～12 cm,多發(fā)性1例，3例病變范圍4～6 cm，伴有右側(cè)胸腔積液1例，腹水1例。CT提示病變大小的形態(tài)欠規(guī)則、邊緣稍模糊的低密度影，中央可見氣體，邊緣可見厚壁，增強(qiáng)后動脈及囊壁可明顯強(qiáng)化，延遲期明顯消退。6例均診斷肝膿腫，肝右葉占位4例，左葉2例。有2例B超提示不排除肝癌。

1.4實驗室檢查5例肝臟功能均有不同程度的損害，3例乙肝表面抗原抗體陽性，6例AFP均陰性，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)升高3例, 肝功能異常2例。

1.5治療經(jīng)過 2例行腹腔鏡膿腫開窗膿腫引流術(shù)，術(shù)中取肝活檢，結(jié)果均不支持肝細(xì)胞癌，膿液培養(yǎng)陰性。4例在B超定位經(jīng)皮穿刺抽液，抽出黃色膿性液2例，取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，均未培養(yǎng)出細(xì)菌，2例為膿血性液，2例作經(jīng)皮肝穿刺活檢，未支持肝癌。6例均聯(lián)合使用抗生素，病情穩(wěn)定出院。

1.6誤診情況 2例出院后3周回院復(fù)查，4例2月回院復(fù)查，作B超及CT檢查，其中腫物增大4例。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2例，黃疸2例。6例均作B超定位取活檢，病理提示均為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。6例均無手術(shù)切除指征。

1.7再次治療及轉(zhuǎn)歸 行TACE治療2例，余病例均不同意進(jìn)一步治療。2例3個月內(nèi)死亡,4例8月內(nèi)死亡。

2 討論

原發(fā)性肝癌是人類最常見的惡性腫瘤之一, 據(jù)統(tǒng)計我國每年約有13萬人死于肝癌，原發(fā)性肝癌若不治療平均生存期僅為1～3個月[2]， 60～70年代,以AFP和超聲為基礎(chǔ)的診斷方法在臨床上的應(yīng)用大大提高了肝癌的早期診斷水平;80年代,新的影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用和多種新的治療模式的提出進(jìn)一步提高了肝癌的診治水平，肝癌的早期診斷依然存在問題關(guān)于肝癌的早期發(fā)現(xiàn),應(yīng)當(dāng)肯定目前以AFP和現(xiàn)代影像學(xué)相結(jié)合的診斷技術(shù),以高危人群作為主要篩選對象,臨床上肝癌的診斷體系已相當(dāng)完善，但有些肝癌臨床表現(xiàn)不典型，特別是AFP陰性患者，大的肝癌常有中心壞死甚至液化，貌似肝膿腫，臨床上也可有發(fā)熱?？杀憩F(xiàn)為混合性占位，易至誤診為肝膿腫，延誤患者的最佳治療時間。細(xì)菌性肝膿腫是臨床較常見的疾病。但部分病例表現(xiàn)也不典型，同肝內(nèi)其他占位病變鑒別有一定困難，常常誤診為肝癌等。

2.1誤診原因分析 ①對不典型的肝癌認(rèn)識不足，過分依賴實驗檢查及影像檢查。B超及CT對不典型的肝癌診斷有一定的誤差，目前肝癌臨床診斷主要依賴臨床癥狀及肝炎病史、AFP升高及影像檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位等，確診主要是病理學(xué)支持。本組病例，有兩例進(jìn)行腹腔鏡下行肝膿腫切開引流，發(fā)現(xiàn)有膿液，肝臟表面未發(fā)現(xiàn)典型的癌腫，取肝臟表面組織活檢，未發(fā)現(xiàn)肝癌，由于是在腔鏡下手術(shù)，無法用手感觸肝臟腫物情況，且取肝組織活檢也僅是肝臟表面，所以出現(xiàn)誤診。②B超定位穿刺抽出膿性液后滿足肝膿腫的診斷，僅作膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，未作肝活檢及膿液細(xì)胞學(xué)檢查。③接診醫(yī)師被患者有發(fā)熱及上腹部疼痛等癥狀，往往先人為主的考慮為肝膿腫，造成誤診。④B超及CT表現(xiàn)不典型，病例表現(xiàn)不典型，同肝內(nèi)其他占位病變鑒別有一定困難，常常誤診為肝膿腫等，因為大的肝癌常有中心壞死甚至液化，貌似肝膿腫，臨床上也可有發(fā)熱。楊玉興，陳一偉等[3]曾報道2例以發(fā)熱為首發(fā)的原發(fā)性肝癌，起初亦曾經(jīng)誤診為肝膿腫。⑤臨床醫(yī)生有時片面認(rèn)為CT的診斷確診率優(yōu)于B超檢查，本文2例病例B超提示不排除肝癌，但沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視，而過多的相信肝臟穿刺抽出膿性液。⑥膿液僅作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，未作涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

2.2誤診預(yù)防及經(jīng)驗教訓(xùn) 臨床上B超診斷原發(fā)性肝癌準(zhǔn)確率及敏感性在很大程度上取決于檢查者的經(jīng)驗及儀器的靈敏度，針對AFP陰性，肝臟占位性質(zhì)不能明確診斷，可予作MRI檢查，近年來，隨著新型MRI增強(qiáng)劑的應(yīng)用，MRI顯示出較CT優(yōu)越的早期肝癌辨別能力，本組6例患者均未行MRI檢查，這也是造成誤診的原因之一。如果影像學(xué)沒有特征性血供表現(xiàn)或者沒有肝硬化背景，則有必要穿刺以明確診斷，但因B超定位經(jīng)皮肝穿刺活檢，有時因獲得的肝組織較少，對病理診斷有一定困難，且有假陰性可能，本文有2例作經(jīng)皮肝穿刺活檢，未支持肝癌，造成誤診。腹腔鏡能窺視到肝臟表面及外周部位的腫瘤，并可行組織活檢，但對于肝內(nèi)較小病灶，及深部的腫瘤不適用，有一定的缺陷，本組2例病例因肝臟表面正常，取肝表面組織相對較淺，且不能用手感觸腫物質(zhì)地情況等，導(dǎo)致誤診。那些經(jīng)過各種檢查仍不能排除肝癌的患者，若腫物尚能切除，且患者情況可時可予行剖腹探查，必要時作規(guī)則性肝段切除。原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，在中國，慢性乙肝感染仍然是導(dǎo)致肝癌的主要原因[4]，此外，丙型肝炎感染、食用含黃曲霉素的食物、酗酒、吸煙等也是重要原因[5，6]，本文有3例患者乙肝表面抗原是陰性的。AFP是當(dāng)前診斷原發(fā)性肝癌重要的血清標(biāo)志物，而尚有約30%-40%的肝癌患者AFP為陰性[7]。這些要引起臨床醫(yī)生的重視，以免造成肝癌的漏診、誤診。

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平和人民健康意識的不斷提高，以及針對肝癌篩查的范圍和強(qiáng)度擴(kuò)大，使得一部分原發(fā)性肝癌患者可以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療而達(dá)到了治愈的目的。然而由于部分肝癌患者臨床表現(xiàn)不典型，不易及時察覺，甚至誤診，仍然有一半以上的肝癌患者在首診時便被確診為晚期，失去了最佳的治療時機(jī)，這些患者的預(yù)后相當(dāng)差，所以臨床醫(yī)生應(yīng)注意加強(qiáng)對不典型臨床表現(xiàn)的肝病患者認(rèn)識，盡量減少肝癌的誤診。

[1] El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma. N Engl J Med，2011,365(12):1118-1127.

[2] 梁安民，莫欽國，楊南武，趙蔭農(nóng)，袁衛(wèi)平. 原發(fā)性肝癌的綜合治療附607例報告.臨床癌癥研究雜志,2004,23(2):211-214.

[3] 楊玉興，陳一偉，郭峰. 以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性肝癌. 臨床誤診誤治,2006,19 (3):24-26.

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[7] 黃家駟.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1697.

533000 百色市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科(鐘騰猛)；右江民族醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科(黃俊鈴)；廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院(曹聰)

黃俊鈴