何依珊 蘇靜 李孟圈

真空輔助旋切微創(chuàng)手術(shù)治療乳腺纖維腺瘤個(gè)例分析

何依珊 蘇靜 李孟圈

目的對(duì)真空輔助旋切微創(chuàng)手術(shù)治療乳腺多發(fā)纖維腺瘤的個(gè)例分析。方法選取2011年6月27日收入我科的一名乳腺多發(fā)纖維瘤患者行乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)治療，觀察評(píng)價(jià)手術(shù)療效，分析如何降低并發(fā)癥。結(jié)論患者手術(shù)順利，3月后門診復(fù)查，患者恢復(fù)良好，雙乳內(nèi)未觸及明顯腫塊。討論 微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、不影響術(shù)后乳房外觀、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，但因其無(wú)止血功能，術(shù)后出血較為常見(jiàn)。如何解決有效止血和患者身體不適感覺(jué)這一矛盾，需要我們?nèi)ミM(jìn)一步探討。

Mammotome;微創(chuàng)旋切;乳腺;纖維瘤

1 病例資料

患者A，女，48歲，于2011年6月27日收入我科。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂分析、血凝試驗(yàn)、傳染病四項(xiàng)、心電圖、腹部彩超、胸部正位片檢查未發(fā)現(xiàn)異常。雙乳彩超示：雙側(cè)乳腺多發(fā)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)。詳見(jiàn)表1。

患者取仰臥位，全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾。用無(wú)菌手套包裹超聲探頭，涂以常用的皮膚消毒液導(dǎo)聲，結(jié)合患者入院彩超，對(duì)擬行旋切術(shù)的病灶進(jìn)行超聲定位。為減少術(shù)后瘢痕對(duì)外觀的影響，在腋前處進(jìn)針，用9F長(zhǎng)局麻針頭將0.2%鹽酸腎上腺素注射至病灶深面及穿刺創(chuàng)道(乳房后間隙)。在預(yù)穿刺點(diǎn)用尖頭刀切開(kāi)皮膚3 mm。取合適穿刺角度，將Mammotome 旋切刀刺入并穿刺至乳腺病灶深面，使其頭端凹槽完全對(duì)準(zhǔn)病灶，隨后進(jìn)行抽吸旋切，旋切刀還可作扇形旋轉(zhuǎn)，以進(jìn)行多次多處旋切。整個(gè)旋切過(guò)程在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，直至將病灶完全切除。最后用超聲探測(cè)，明確無(wú)殘留后終止旋切。同法將對(duì)側(cè)乳房腫物全部切除，彈性繃帶加壓包扎固定48 h。

2 討論

乳腺良性腫瘤是乳腺疾病中常見(jiàn)的類型，多發(fā)生在中青年女性。常規(guī)手術(shù)治療往往要在乳房表面留下較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，而多發(fā)腫瘤又常需采用多個(gè)切口，嚴(yán)重影響乳房美觀。Mammotome 乳腺活檢系統(tǒng)采用乳房外側(cè)或下緣的隱蔽部位進(jìn)針，只在皮膚上作一個(gè)約3 mm的微小切口，無(wú)需縫合，術(shù)后恢復(fù)快，乳房外觀無(wú)改變，尤其對(duì)多發(fā)病灶，可通過(guò)一個(gè)切口進(jìn)行多個(gè)腫塊的切除，更體現(xiàn)Mammotome微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)[1]。旋切刀的原理是:刀桿外套管前部有刀槽, 其內(nèi)有可以高速旋進(jìn)和旋退的內(nèi)套管, 旋進(jìn)時(shí)內(nèi)套管切割由負(fù)壓吸入刀槽的目標(biāo)組織, 旋退時(shí)切割下的組織由負(fù)壓吸引隨內(nèi)套管帶出體外[2]。在不退出外套針的情況下，通過(guò)內(nèi)套管的運(yùn)動(dòng)可將切取的組織不接觸穿刺創(chuàng)道而只在外套針內(nèi)運(yùn)出體外，從而實(shí)現(xiàn)重復(fù)切割。360°旋切功能可全方位地反復(fù)切取病灶組織，對(duì)較大病灶一次穿刺可獲得多塊不同的組織，而對(duì)較小病灶可將其完全切除。因此,經(jīng)微小切口而不需拔出刀桿即可反復(fù)旋切掉較大體積的占位病灶是旋切系統(tǒng)最大優(yōu)點(diǎn)。

腫瘤的微創(chuàng)治療是當(dāng)今外科學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)之一，乳腺腫瘤的微創(chuàng)治療在乳腺病灶切除的同時(shí)能夠達(dá)到最佳的美容效果, 使患者獲得生理和心理的共同治療。目前手術(shù)中切除活檢仍是常規(guī)采用的乳腺病灶的確診方法, 對(duì)部位較深或臨床不可觸及的小病灶(腫瘤< 10 mm 多為 B 超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn), 而臨床觸診陰性的小病灶)，活檢時(shí)定位較為困難。為保證病灶被準(zhǔn)確切除,常需切除較多正常乳腺組織, 造成腺體缺損、乳腺塌陷變形, 美容效果也差。乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)可進(jìn)行病灶準(zhǔn)確切除并獲得明確的病理組織學(xué)診斷和理想的美容學(xué)效果。許多研究認(rèn)為, 臨床觸診陰性的乳腺小腫塊采用乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)可以取得滿意效果，是微創(chuàng)旋切術(shù)的主要指征。

本例患者，因入院時(shí)雙乳多發(fā)纖維瘤，若行傳統(tǒng)手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大且影響乳房美觀，是患者身體及心理造成較大傷害。因此選擇在全麻下行乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)。為減少術(shù)中出血及術(shù)后血腫形成，我們采取以下幾種措施：①全麻后用0.2%鹽酸腎上腺素浸潤(rùn)腫瘤周圍、穿刺針道及乳房后間隙，利用腎上腺素收縮小血管的作用來(lái)減少殘腔出血。②嚴(yán)格控制全麻術(shù)中血壓在100/70 mm Hg以下。③腫瘤全部切除后，逐一清理抽吸各個(gè)殘腔中的積血，并及時(shí)局部壓迫病灶切除處。④一側(cè)手術(shù)結(jié)束后，局部壓迫止血的同時(shí)行對(duì)側(cè)手術(shù)。兩側(cè)手術(shù)均結(jié)束后，彈性繃帶立即加壓包扎固定。

48 h后為本例患者拆除繃帶，雙乳可見(jiàn)小面積瘀血及瘀斑，右乳房?jī)?nèi)上可觸及一個(gè)血腫，大小約4×3 cm，囑患者2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，未作特殊處理。1月后門診復(fù)查，該患者雙乳皮膚瘀血瘀斑消失，右乳房?jī)?nèi)上可觸及一個(gè)2×2 cm大小血腫，囑患者每日局部熱敷30 min。3月后門診復(fù)查，患者恢復(fù)良好，雙乳內(nèi)未觸及明顯腫塊。

微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、不影響術(shù)后乳房外觀、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，但因其無(wú)止血功能，術(shù)后出血較為常見(jiàn)。防治微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后血腫形成的辦法是加壓包扎。但是臨床上雖然加壓包扎能有效的止血，但壓力過(guò)大影響術(shù)后患者的呼吸，術(shù)后患者普遍反映胸悶，惡心等呼吸受限的癥狀。部分患者反映微創(chuàng)術(shù)后身體不適程度遠(yuǎn)比常規(guī)手術(shù)嚴(yán)重。如何解決有效止血和患者身體不適感覺(jué)這一矛盾，需要我們?nèi)ミM(jìn)一步探討。

[1] 鄧江波,王楚華.B超下Mammotome 微創(chuàng)系統(tǒng)治療乳腺良性腫瘤.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(26):141-14.

[2] 孫建,孫太明,丁昂,等.超聲引導(dǎo)下麥默通技術(shù)乳腺腫塊切除術(shù)并發(fā)癥的防治.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010, 17(4):568-569.

450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

李孟圈