NICU低出生體重兒應用PICC的初步探討

張俊霞 陳海娟

經外周中心靜脈置管(peripherally irnserted centralCathcte，PICC)，PICC因具有安全、可靠、留置時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點在臨床上得到了廣泛應用［1］。我院從2011年11月起，在NICU低重兒開展了PICC技術，共計62例，留置時間4～63 d。

1 一般資料

選擇2011年11月至2013年元月在本院NICU住院進行PICC置管的低出生體重兒共62例，其中男29例，女33例，胎齡＜33周35例，≤30周26例，＞36周1例，體重＜1000 g 2例，1000 g～1500 12例，≤1500 g～1800 46例，＞1800 g 2例合并呼吸暫停綜合征13例，窒息9例。

1.1 方法

1.2 材料及操作 1.9Fr單腔無導絲導管 ①必須先評估患者病情及全身情況，考慮患者血象有無感染和凝血情況、體重、皮膚完整性。征得家屬同意并簽訂知情同意書，由PICC置管資格護士進行操作。②選擇靜脈:穿刺時選擇粗大彈性好的血管，貴要靜脈管粗、直、靜脈瓣少、途徑也最短，可做為首選［2］。90%PICC在貴要靜脈穿刺，而且一般都首選右側。肘正中靜脈粗、直、方便活動，靜脈瓣較多;頭靜脈前粗后細且高低不平，進入無名靜脈時有個角度，導管易反折腋靜脈［3］③在穿刺前準確的導管測量，患兒置于操作臺仰臥位，手臂外展90°，稍抬起患兒胸廓，從穿刺點起，沿血管走向達右胸鎖關節(jié)外加0.5～1 cm。④準備用物:PICC穿刺包、兩副手套、肝素帽、稀釋肝素帽、生理鹽水規(guī)范洗手、戴口罩、帽子，嚴格消毒整個穿刺側肢體，穿無菌衣、戴無菌手套、鋪無菌巾，將導管護套剝開，裁剪導管至預計測量長度，將裁剪后導管注入液體;裁剪小紗塊。置于預熱好的遠紅外輻射臺，給予心電監(jiān)護，助手協(xié)助抽吸生理鹽水;由助手協(xié)助擺放正確體位，嚴格消毒后，由助手扎止血帶，用穿刺鞘進行穿刺，進針角度為10～30°，見回血后再進行少許送鞘，撤出穿刺針，最后將導管沿導入鞘送入中心靜脈至預測長度，固定撤出撕裂導入鞘，然后連接肝素帽，生理鹽水正壓封管，穿刺點局部消毒，3 m貼固定并以無菌紗塊覆蓋出壓迫穿刺點，避免穿刺后出血，如有出血，延長壓迫時間直至完全止血。然后通知放射科攝片定導管前端位置，嚴密觀察并記錄導管及所有相關信息，如導管批號，所穿刺靜脈及置入長度，外留管長度，拍片定位并詳細記錄。

2 PICC常見問題及處理措施

2.1 PICC最常見的問題是出現機械性靜脈炎 導管置入困難是機械性靜脈炎的高發(fā)因素，Loewen-Thal等［4］認為機械性靜脈炎的發(fā)生與PICC置管困難，置管過程中嘗試的次數呈正相關所以PICC護士必須經過嚴格培訓，有扎實的理論基礎和嫻熟的操作技術，盡量保證一次成功，減少機械性靜脈炎的發(fā)生率，避免重復過快穿刺，造成內膜損傷，如果送管困難不可強行送管，應分析原因并采取措施。

2.2 導管堵塞 ①原因是液體輸完后未及時更換導致回血或者患兒哭鬧返血時未及時處理，或者未采取正壓封管防范:及時更換液體，給予脈沖式沖洗或正壓封管，輸液間歇用10 u/ml肝素液封管。②藥物發(fā)生配伍禁忌，沉淀可導致堵管，所以作為護士應嚴格掌握藥品配伍禁忌。

2.3 導管尖端異位漂移，患兒哭鬧或劇烈運動會引起異位，盡量避免患兒過度哭鬧。

3 護理要點

3.1 保持穿刺部位干燥，術后24 h更換敷貼，嚴密觀察穿刺部位有無滲血、紅、腫、固定不牢或發(fā)現有潮濕污染要隨時更換，以后連同肝素帽每周更換1～2次，揭去敷料時應順導管方向往上撕，以免拔出導管。隨時觀察穿刺部位有無條索狀紅腫、可局部理療或可預防性應用喜療妥。

3.2 液體盡量24 h維持，每6～8 h用10 ml注射器抽取0.9%N-S1-2 ml脈沖式沖管，或用5～10 u/ml肝素液。如有回血，要及時處理。

3.3 做好固定，以防脫管或暴露穿刺部位。導管固定不當易導致導管移位或斷裂。

3.4 每天測量左右側臂進行對比并及時記錄。發(fā)現異常變化及時進行對應處理。

3.5 拔管時，嚴格按照無菌操作，動作輕柔，規(guī)范穿刺部位消毒輕緩地拔出導管，注意不要用力過度，以防斷管，拔管后24 h內要用無菌敷料覆蓋傷口，以免引起穿刺點滲血或感染。拔出后要嚴格細心的檢查導管的完整性，并在導管尖端3 cm左右作細菌培養(yǎng)并作好拔管記錄。

4 結論

4.1 PICC置管有一定的優(yōu)越性，避免反復穿刺造成的疼痛及藥液外滲對患兒造成的不良后果

4.2 通過實踐總結了PICC在低出生體重兒的應用效果及護理措施，認為PICC技術在NICU早產兒及低出生體重兒應用中安全可靠?？蓽p少反復穿刺給患兒痛苦及降低感染機會，減輕護士工作量，值得推廣。

［1］ kung GC，Moore p，MceLhinney，DB，et al.Retrograde transcatheter coil embolization of congenital coronary fistulas in infant and yong children．pediatr cardiol，2003，24(5):448-453．

［2］ 沈建英，呼濱．經外周插管的中心靜脈導管的臨床應用．中華護理，2001，36(10):786．

［3］ 張巍，王丹華主編．早產兒醫(yī)學．北京人民衛(wèi)生出版社，2008:294-295．

［4］ loe wenthal MR Dobson PM Starkey RE，et al.The peripherally inserted centherer．