宮頸裂傷案例分析與護(hù)理研究

王鳳琴 唐素春

陰道分娩中，由于產(chǎn)力、產(chǎn)道自身因素、胎兒大小、入盆位置及產(chǎn)程中的各種干預(yù)處施，出現(xiàn)少量宮頸裂傷案例是不可避免的。宮頸裂傷率是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，研究表明，嚴(yán)重的宮頸裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可造成產(chǎn)婦不同程度損傷，甚至危及生命。因此，研究與控制產(chǎn)生宮頸裂傷的因素，合理進(jìn)行產(chǎn)程中的護(hù)理可有效減少宮頸裂傷的發(fā)生概率，對減少產(chǎn)后出血、提高產(chǎn)科質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)將我院產(chǎn)房2010年12月至2012年6月陰道分娩中所發(fā)的28例宮頸裂傷進(jìn)行歸類與分析，進(jìn)而規(guī)范護(hù)理流程。

1 臨床資料

1.1 一般資料 上述時(shí)間段內(nèi)本院陰道分娩并有裂傷的產(chǎn)婦共28例的基本信息。孕產(chǎn)史:初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦5例;產(chǎn)后2 h出血量＜200 ml 21例，200 ml≤產(chǎn)后2 h出血量＜500 ml 6例，出血量≥500 ml 1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰道分娩時(shí)，許多因素均可導(dǎo)致宮頸損傷，其損傷長度不超過1 cm，如不出血，則不須縫合，且不稱為裂傷。當(dāng)宮頸損傷伴有不同程度的出血時(shí)，為宮頸裂傷。

2 結(jié)果

2.1 宮頸裂傷的主要要素分類 將28例中按主要因素進(jìn)行進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)為:應(yīng)用催產(chǎn)素產(chǎn)生6例，中一例為外院轉(zhuǎn)入前發(fā)生產(chǎn)后大出血;胎方位異常產(chǎn)生5例;器械助產(chǎn)產(chǎn)生5例;正常分娩產(chǎn)生4例，其中一例為頭手復(fù)合先露致縱橫環(huán)形裂傷;急產(chǎn)產(chǎn)生3例，其中一例為途中分娩;人工加腹壓和人工擴(kuò)張宮頸因素各產(chǎn)生2例;LEEP刀術(shù)后產(chǎn)生1例。

2.2 宮頸裂傷發(fā)生部位與深度 28例均為分娩后常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷，發(fā)生率約為2%。其中，21例為單側(cè)裂傷，以3點(diǎn)處多;4例為雙側(cè)裂傷，3點(diǎn)及9點(diǎn)有3例，3點(diǎn)及6點(diǎn)有1例;1例為多點(diǎn)裂傷;1例為縱橫向復(fù)合的宮頸環(huán)形裂傷;另有1例為嚴(yán)重裂傷達(dá)子宮下段，并引起產(chǎn)后大出血。裂傷長度輕者2 cm，最長5 cm。

3 討論

3.1 必要時(shí)合理使用催產(chǎn)素并嚴(yán)密監(jiān)測宮縮 催產(chǎn)素主要用來調(diào)整宮縮以促進(jìn)產(chǎn)程正常進(jìn)展，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)和催產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證。如不適當(dāng)使用催產(chǎn)素易使胎頭娩出過快，在宮口尚未開全時(shí)先露通過，造成宮頸裂傷甚至延及子宮下段，上述因?qū)m頸裂傷造成產(chǎn)后出血而轉(zhuǎn)入我院治療的1例最為典型，其主要原因即為未臨產(chǎn)而使用大劑量催產(chǎn)素導(dǎo)致。具體使用應(yīng)從小劑量開始，通常使用2.5單位的催產(chǎn)素加入5%葡萄糖溶液500 ml中，使用微量輸液泵調(diào)節(jié)滴速，開始時(shí)滴注速度為每分鐘8滴，在確定無過敏現(xiàn)象后劑量方可逐漸增大，并保持胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測胎心及宮縮情況，建議每15 min觀察1次，如需增加，以每次增加4滴為宜，直到每10 min出現(xiàn)2～3次宮縮，持續(xù)時(shí)間為30～60 s/次，宮外壓力達(dá)80～90 mm Hg，強(qiáng)度中等，即保持滴速。確保做到小劑量，低濃度、慢滴速、專人護(hù)理。

3.2 人工擴(kuò)張宮頸、器械助產(chǎn)的護(hù)理 正常情況嚴(yán)禁使用人工擴(kuò)張宮頸術(shù)，只有在單純活躍期延長可能造成產(chǎn)婦身心疲憊、產(chǎn)時(shí)出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等并發(fā)癥時(shí)，檢查無明顯頭盆不稱，宮口開大6～7 cm，又宮縮乏力時(shí)，方可手工加快活躍期宮頸擴(kuò)張及胎頭下降速度，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

同樣，因?qū)m頸未充分?jǐn)U張易造成宮頸裂傷，只有因高危因素需縮短第二產(chǎn)程時(shí)，方可應(yīng)用產(chǎn)鉗或胎吸術(shù)等措施器械助產(chǎn)，在操作時(shí)，應(yīng)動作輕柔，上鉗葉或吸頭后，應(yīng)仔細(xì)檢查避免夾住宮頸，術(shù)后詳細(xì)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷及時(shí)縫合。

3.3 人工加腹壓、胎方位異常的護(hù)理要點(diǎn) 不適當(dāng)?shù)募痈箟菏固ヮ^娩出過快，從而在宮口尚未開全時(shí)先露通過，易造成宮頸裂傷，因此，在產(chǎn)程中應(yīng)避免人工加腹壓;胎方位不正時(shí)，如產(chǎn)婦過早使用腹壓，則易造成胎頭長時(shí)間壓迫宮頸，引起宮頸水腫，進(jìn)而增加宮頸裂傷概率。如為枕橫位或枕后位時(shí)，產(chǎn)婦可取胎兒脊柱同側(cè)臥位，通過胎背向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)帶動胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)加強(qiáng)宮縮，宮口開6～7 cm時(shí)，進(jìn)行人工破膜，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，以助陰道分娩[3]。具體方法:在擴(kuò)張宮頸的同時(shí)摸清大小囟門，中食指分開成45°，指端位于小囟門處，如為左枕后位或左枕橫位時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°或45°如為右枕后位或右枕橫位時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°或45°轉(zhuǎn)位成功后不要立即把手抽出，觀察胎頭是否回轉(zhuǎn)，宮縮時(shí)發(fā)現(xiàn)胎頭下降或胎頭無回轉(zhuǎn)時(shí)，抽出右手[4]。轉(zhuǎn)正后進(jìn)行常規(guī)助產(chǎn)。對于胎方位不正經(jīng)充分試產(chǎn)失敗者，應(yīng)實(shí)施剖宮產(chǎn)。

3.4 急產(chǎn)的發(fā)生與護(hù)理 總產(chǎn)程＜3 h為急產(chǎn)，樣本中3例有2例體重＜2500 g，1例經(jīng)產(chǎn)婦、途中分娩。急產(chǎn)多因?qū)m縮過強(qiáng)，宮口尚未充分?jǐn)U張已被先露部的壓力所沖破而至官頸裂傷。護(hù)理重點(diǎn)適當(dāng)提早臨產(chǎn)住院時(shí)間，加強(qiáng)臨產(chǎn)后的宮縮觀察，提前做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，并加強(qiáng)對新生兒的監(jiān)護(hù)。

3.5 LEEP刀術(shù)后產(chǎn)婦的分娩處置 LEEP刀術(shù)后宮頸易形成缺乏彈性且堅(jiān)硬的疤痕組織，正常分娩時(shí)，易導(dǎo)致嚴(yán)重的宮頸裂傷，因此，此類產(chǎn)婦產(chǎn)前必須進(jìn)行宮頸條件評估，可行的情況下，必要時(shí)用654～2 10 mg或0.5%利多卡因10 mg宮頸旁兩側(cè)注射，軟化宮頸，無效時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)，宮頸條件差的直接實(shí)施剖宮產(chǎn)。

3.6 陰道分娩產(chǎn)婦的指導(dǎo)與助產(chǎn) 即使正常分娩的產(chǎn)婦，如有宮頸糜爛、炎癥等基礎(chǔ)病變，也易致宮頸裂傷。因此，對于準(zhǔn)備進(jìn)行陰道分娩的孕婦，更要通過孕婦學(xué)校等多種途徑指導(dǎo)其做好保健工作，積極防治宮頸疾病，做好產(chǎn)前宣教，傳授分娩知識。產(chǎn)程中做好心理護(hù)理，使其與醫(yī)護(hù)人員更好地配合。在第一產(chǎn)程中應(yīng)關(guān)心產(chǎn)婦的情緒，及時(shí)排便、排尿，補(bǔ)充能量。宮頸尚未開全前避免產(chǎn)婦向下用力，并指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，縮短第二產(chǎn)程，防止宮頸受壓時(shí)間過長引起水腫而增加裂傷產(chǎn)生的概率[2]。

3.7 裂傷檢查與縫合方法 胎盤娩出后，確認(rèn)子宮收縮良好，用右手食中指進(jìn)入陰道，夾住宮頸前唇，順時(shí)針環(huán)形檢查一周，若無裂傷，則連續(xù)無缺口;如有裂傷，必有缺口，且指感不連續(xù)(3點(diǎn)和9點(diǎn)處因纖維組織少、平滑肌薄，易認(rèn)為是裂傷，要注意有無缺口及出血)。為免遺漏斷裂的血管，縫合時(shí)應(yīng)先找到裂傷的頂端，并在其上方約0.5 cm處開始縫第一針;為防止縫合引起宮頸外口的狹窄，應(yīng)在距宮頸外側(cè)端約0.5 cm處縫最后一針;對縱橫環(huán)形復(fù)合裂傷的縫合，示意如圖1，其中，1～2為橫向環(huán)裂，2～3為縱向裂傷?？p合時(shí)，第一針將宮頸游離殘端對合至2處，固定好后，縫1～2點(diǎn)，再縫2～3點(diǎn)，方法同上。止血不滿意，可用帶尾紗布填塞壓迫止血，至少壓迫2 h后取出。

4 小結(jié)

如發(fā)生宮頸裂傷未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，容易引起出血及后期慢性宮頸炎癥和宮頸功能不全等并發(fā)癥。目前，通過產(chǎn)前檢查可使大多數(shù)高危產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，進(jìn)而有效降低宮頸裂傷的發(fā)生率，但對于越來越多的正常分娩產(chǎn)婦，進(jìn)行宮頸裂傷等軟產(chǎn)道損傷的預(yù)防依然是產(chǎn)婦保健的重要任務(wù)，結(jié)合實(shí)際，合理處理是進(jìn)一步降低宮頸裂傷率和減少產(chǎn)婦創(chuàng)傷的有效途徑。

[1]孫洪梅.陰道分娩宮頸裂傷43例臨床分析.安徽醫(yī)藥，2011，15(1):56-57.

[2]王曉昊，許加成，付文奕.40例宮頸裂傷的原因及處理.中國中醫(yī)藥，2010，8(11):76-77.

[3]樸成文.頭位難產(chǎn)150例臨床分析.醫(yī)藥世界，2006，07:60-61.

[4]韓冰，詹蘭林.手法旋轉(zhuǎn)胎頭聯(lián)合擴(kuò)張宮頸術(shù)在產(chǎn)程中的作用觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(24):3328.