魏 旭 尹永華 劉坤崇

廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518104

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是復(fù)雜性腎結(jié)石的主要治療方法之一，也是輸尿管上段結(jié)石的重要治療方法之一[1-2]。我院自2009年1月～2012年10月共治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者37例，效果良好，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2012年10月收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者37例，男 20例，女17例；年齡18～67歲，平均42.3歲。其中一側(cè)腎結(jié)石23例，雙側(cè)腎結(jié)石14例；單發(fā)性腎結(jié)石15例，多發(fā)性腎結(jié)石22例；并發(fā)腎積膿8例，腎功能不全者5例；結(jié)石最大徑2.7～5.3 cm。術(shù)前均行B超和KUB 加IVP 檢查。

1.2 主要器械

采用德國產(chǎn)Wolf 牌F20.8 經(jīng)皮腎鏡及F6.9 輸尿管鏡，瑞士產(chǎn)EMS 碎石機(jī)，日本東芝公司的SSD-220A超聲診斷儀及相關(guān)探頭，頻率3.75 MHz。

1.3 手術(shù)方法

患者麻醉（連續(xù)硬膜外麻或全麻）成功后，先取截石位，在膀胱鏡下把F4-6 輸尿管外支架管從患側(cè)置入，并持續(xù)灌注生理鹽水，形成重度“人工腎積水”。置入氣囊導(dǎo)尿管后改為俯臥位，并把患側(cè)墊高，經(jīng)B超定位后，取第12肋下腋后線至肩胛線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，用17.5G 穿刺針穿入擴(kuò)張的中腎盞，置入導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲把皮腎通道擴(kuò)張，從8F 擴(kuò)張器開始，以每次2F 遞增，擴(kuò)張至20～24F。沿導(dǎo)絲放入F 鏡。調(diào)整鏡鞘位置，尋找結(jié)石并用氣壓彈道碎石機(jī)將其擊碎，并用異物鉗取出碎石或用灌注泵脈沖式水壓沖洗，在親水導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下順行置入雙J 管，常規(guī)留置14～16F 硅膠管做腎造瘺管。退出鏡鞘，固定造瘺管，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后1～2 d 復(fù)查腹部X 線片，了解結(jié)石清除情況及管道位置，如有殘留結(jié)石，視情況再經(jīng)原竇道行二次取石術(shù)。內(nèi)支架管于4～6周后拔除。

2 結(jié)果

本組單用超聲碎石22例，聯(lián)合氣壓彈道碎石15例，所有患者碎石效果滿意。手術(shù)時間較長為90～200 min，平均130 min。單用超聲碎石患者中，6例術(shù)后有結(jié)石殘留，約27.27%，殘石直徑為0.5～1.0 cm；聯(lián)合氣壓彈道碎石患者中，僅2例術(shù)后有小結(jié)石殘留，約13.33%，殘石直徑約為0.5 cm，均位于實(shí)質(zhì)較厚、盞口較小的腎盞內(nèi)；經(jīng)原通道再次碎石取石，全部取凈。術(shù)中出血50～300 mL，平均出血100 mL，無輸血病例。術(shù)后發(fā)熱者18例，血尿68例，所有患者未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、氣胸、尿瘺、動靜脈瘺等并發(fā)癥，平均住院時間為9.5 d，隨訪l～12個月，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①完全型鹿角狀結(jié)石；②部分型鹿角狀結(jié)石（占據(jù)兩組腎盞以上）；③多發(fā)腎盞及腎盂結(jié)石（結(jié)石最大徑＞2.0 cm）。由于結(jié)石巨大、位置散在且較深，因而手術(shù)往往比較困難，且術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)一些“新結(jié)石”，增加手術(shù)困難。因此，復(fù)雜腎結(jié)石的治療一直是困繞泌尿外科中的難題之一[3]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、住院時間長、不宜重復(fù)手術(shù)治療、易導(dǎo)致輸尿管狹窄等缺點(diǎn)[4]。而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)能克服以上缺點(diǎn)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手段之一。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵是經(jīng)皮腎穿刺建立正確的通道。應(yīng)仔細(xì)閱讀術(shù)前X 光片及腎尿路造影片，了解結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及其與腎集合系統(tǒng)的關(guān)系，有條件的患者，最好行腎臟CT 檢查，可以更詳細(xì)了解結(jié)石及腎臟結(jié)構(gòu)的改變[5]。穿刺的區(qū)域通常選在第10、11、12 肋下腋后至肩胛線之間，穿刺點(diǎn)選擇其到達(dá)結(jié)石的最短距離的穿刺路徑[6]。術(shù)中定位可采用C 形臂X 線機(jī)，X 線定位有圖像清晰、定位準(zhǔn)確、注射造影劑后能清晰顯示腎盂和各個腎盞等優(yōu)點(diǎn)。但X 線僅能提供二維平面圖像，且放射線對醫(yī)生及患者的身體均有害。此外，X 線定位需要C 形臂X 線機(jī)，一定程度上影響了其在臨床上的應(yīng)用。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行定位，亦定位準(zhǔn)確，且無射線，操作靈活，可以在皮膚距腎結(jié)石的距離最短處穿刺，提高了穿刺成功率，還可選擇腎皮質(zhì)最薄處穿刺，大大減少術(shù)中及術(shù)后出血。但B超引導(dǎo)下定位對操作者技術(shù)要求較高，操作中如果腎盞或腎盂內(nèi)進(jìn)入氣體，則影響觀察針尖及結(jié)石的情況，當(dāng)結(jié)石數(shù)目較多時不能用注射造影劑的方法證實(shí)結(jié)石所在腎盞位置。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的穿刺部位原則上以中盞最為適合處理腎內(nèi)各部位結(jié)石。因?yàn)椋ㄟ^中腎盞觀察腎盂及上、下盞的情況，盡最大限度地處理腎盂、腎盞和各個小盞的結(jié)石。對于單純腎盂結(jié)石，穿刺中、下盞均可，單純腎盞結(jié)石，可直接穿刺到相應(yīng)的腎盞[6]。

手術(shù)過程中，對于硬度較高的結(jié)石，可以首先使用氣壓彈道碎石將結(jié)石擊成較大的碎塊，再聯(lián)合使用彈道與超聲兩種方法，將結(jié)石粉碎清除；而對于硬度較低的結(jié)石，可直接使用超聲碎石或彈道、超聲聯(lián)合，并直接吸出擊碎的小結(jié)石，加快手術(shù)進(jìn)度。氣壓彈道超聲碎石沒有熱效應(yīng)，可減少對腎臟損傷。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的優(yōu)越性如下[7-8]：①穿刺入路經(jīng)腎背外側(cè)凸緣，較少傷及血管，對腎損傷較小，減少術(shù)中并發(fā)癥；②從第11 肋間與脊柱近垂直方向進(jìn)行穿刺，建立的通道最短，可向上下腎盞、腎盂及輸尿管大范圍的擺動，可同時處理腎盞、腎盂、輸尿管腎盂連接處及上輸尿管結(jié)石；③對一些合并腎感染或腎積膿患者，可先行Ⅰ期腎穿刺造瘺，待病情穩(wěn)定后，再Ⅱ期取石，減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性；④高壓脈沖灌注，輔以導(dǎo)管逆行沖洗，加快取石速度；⑤本術(shù)式無需游離腎臟，尤其適于既往曾有腎臟開放手術(shù)或多次手術(shù)史的上尿路結(jié)石患者。

無論開放性手術(shù)還是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均應(yīng)力求取凈所有結(jié)石，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)導(dǎo)致殘余結(jié)石的主要因素有[9-10]：①結(jié)石位于小盞內(nèi)，因腎小盞頸部狹窄，腔鏡難以進(jìn)入小盞窺見并取出結(jié)石；②合并重度腎積水，結(jié)石的活動范圍太大，不利于取出結(jié)石；③碎石過程中滲血造成血凝塊形成，擋住視線，掩蓋結(jié)石。本組37例復(fù)雜腎結(jié)石患者中單用超聲碎石患者中，6例術(shù)后有結(jié)石殘留，約27.27%；聯(lián)合氣壓彈道碎石患者中，僅2例術(shù)后有小結(jié)石殘留，約13.33%，經(jīng)原通道二次碎石取石后，全部取凈結(jié)石。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)盡管是微創(chuàng)治療復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法，但微創(chuàng)不等于微風(fēng)險(xiǎn)，若操作處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，術(shù)中應(yīng)注意：①術(shù)前用立止血可減少腎穿刺及擴(kuò)張過程中出血；②術(shù)前治療尿路感染，術(shù)中預(yù)防性使用抗生素并在充分抗感染的基礎(chǔ)上使用地塞米松；③穿刺位置盡量偏高，爭取穿至中腎盞。本組37例患者出現(xiàn)發(fā)熱18例，血尿68例，所有患者未出現(xiàn)腹腔臟器損傷、氣胸、尿瘺、動靜脈瘺等并發(fā)癥，隨訪1～12個月，亦未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)畢需留置雙J 管，保證輸尿管的通暢，防止血凝塊堵塞輸尿管，也有利于一些細(xì)小結(jié)石的自行排出。留置雙J 管時可以直接順行插入，但即使放置通暢，也有可能造成輸尿管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此需小心謹(jǐn)慎[10-11]。

術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)也相當(dāng)重要。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率約為30%[12]。術(shù)后殘留結(jié)石增長很快或很短時間內(nèi)復(fù)發(fā)的原因可能與細(xì)小結(jié)石殘留、感染及壞死組織沉積有關(guān)。故術(shù)中取腎盂尿液作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后選擇有效的抗生素治療，對預(yù)防殘留結(jié)石的增長及復(fù)發(fā)非常重要。囑患者術(shù)后1周開始飲水2 000～2 500 mL/d，并養(yǎng)成常多飲水的習(xí)慣，能有效地促進(jìn)細(xì)小結(jié)石及壞死組織的排出，防止結(jié)石的復(fù)發(fā)[12-13]。

從本組37例患者的治療效果來看，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、清除結(jié)石效率較高的優(yōu)點(diǎn)，是治療腎臟復(fù)雜性結(jié)石的較好方法。

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