侯滿香 張永興 張仲慧
直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓在顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛麻醉中的應(yīng)用
侯滿香 張永興 張仲慧
三叉神經(jīng)痛是較常見的神經(jīng)疼痛疾患,傳統(tǒng)的神經(jīng)切斷術(shù)、射頻電凝術(shù)、無水乙醇封閉術(shù)等治療手段不但損傷大、還容易造成面部肌肉癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著科學(xué)的發(fā)展,顯微血管減壓術(shù)已成為傳統(tǒng)方法治療無效的三叉神經(jīng)痛的首選方法。此手術(shù)越來越被大多數(shù)患者所接受。由于手術(shù)操作的獨(dú)特性,反復(fù)刺激顱內(nèi)血管、神經(jīng),會(huì)引起血壓、心率的劇烈波動(dòng),嚴(yán)重影響患者的愈后以至腦血管意外的發(fā)生,更有甚者危及患者的生命。此病的高發(fā)年齡為50歲左右,患者常合并有心血管疾病、慢阻肺、糖尿病等,由此可見此類手術(shù)兼有神經(jīng)外科及老年麻醉的特點(diǎn),因此直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓就成為麻醉中重要的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)手段。自2012年4月以來,我院開展顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛,術(shù)中均采用靜脈復(fù)合麻醉、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓,現(xiàn)將麻醉結(jié)果總結(jié)如下;
1.1一般資料 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛20例。男8例女12例,年齡36~65歲。其中高血壓15例,一例竇性心動(dòng)過緩,所有患者均未用術(shù)前藥。
1.2麻醉方法及處理 所有患者入室均常規(guī)監(jiān)測(cè)Bp、Spo2、ECG、PETCO2。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0.1~0.2 mg/kg,芬太尼5 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg快速氣管內(nèi)插管。術(shù)中泵注丙泊酚4~6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2~0.3 μg/(kg·min)。麻醉成功患者擺好體位后開始行橈動(dòng)脈穿刺。穿刺前進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)。左側(cè)臥位的行左手橈動(dòng)脈穿刺,右側(cè)臥位,的行右手橈動(dòng)脈穿刺,均穿刺成功,接連續(xù)測(cè)壓裝置,傳感器位于腋中線位置右房水平。術(shù)中根據(jù)測(cè)到的血壓、心率情況及時(shí)加深麻醉和告知術(shù)者是停止操作還是繼續(xù)手術(shù)。所有患者術(shù)畢及拔掉穿刺針,按壓5 min后加壓包扎,清醒拔管后安全送回病房。
所有患者均在全麻下順利完成手術(shù),平均時(shí)間150 min麻醉誘導(dǎo)過程中生命體征基本保持平穩(wěn),術(shù)中患者血壓、心率均有不同程度的變化,其中16例患者變化幅度都特別大,一例術(shù)者刺激神經(jīng)時(shí)引起心臟驟停,直接動(dòng)脈測(cè)壓報(bào)警,立即通知術(shù)者暫停手術(shù),6 s后未用任何藥物心跳恢復(fù)。其余15例血壓最高達(dá)195~112 mm Hg,此時(shí)加深麻醉通知術(shù)者暫停手術(shù),5 min后恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。血壓最低達(dá)50~30 mm Hg,心率最低達(dá)35次/分,通知術(shù)者暫停手術(shù),3 min后循環(huán)指標(biāo)恢復(fù)正常。
直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓是各類大手術(shù)和危重患者搶救治療分鐘中的重要手段和基本指標(biāo)之一??沙掷m(xù)準(zhǔn)確的顯示動(dòng)脈壓的變化,提供即時(shí)、持續(xù)、準(zhǔn)確和直觀的血壓變化。在連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)下的患者一般不會(huì)發(fā)生血壓突然升高或者突然下降,因?yàn)楸厝挥幸粋€(gè)變化的前奏,醫(yī)師可以根據(jù)前奏對(duì)患者的情況加以判斷調(diào)整處理,才能預(yù)防無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)盲區(qū)里患者病情突變。有創(chuàng)血壓讓麻醉安全更有保障。盯著有創(chuàng)血壓并控制在滿意范圍,盯著有創(chuàng)血壓血氧飽和度使之不迅速下降,患者是不可能出現(xiàn)所謂的意外。血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),避免心腦血管意外的發(fā)生。當(dāng)術(shù)者刺激三叉神經(jīng)扳機(jī)點(diǎn)時(shí)會(huì)引起血壓劇烈升高。三叉神經(jīng)從腦橋基底間腦橋臂的移行處出腦,當(dāng)手術(shù)操作探查橋腦旁區(qū)域或生理鹽水加壓沖洗時(shí),可直接刺激腦干出現(xiàn)三叉神經(jīng)心臟效應(yīng),表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降[1]。這時(shí)通知術(shù)者停止操作循環(huán)指標(biāo)可恢復(fù)正常。三叉神經(jīng)心臟效應(yīng)是因?yàn)槟X干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中與傳出神經(jīng)通路相連的纖維,傳導(dǎo)至心肌迷走神經(jīng)末梢減壓纖維引起自主改變,手術(shù)時(shí)術(shù)者操作應(yīng)輕柔并用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面。
總之,直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓為顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的麻醉起到了保駕護(hù)航的作用,已成為此手術(shù)一項(xiàng)必不可少的麻醉監(jiān)測(cè)手段。在直接連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓過程中要注意導(dǎo)管打結(jié)、三通延長(zhǎng)管、動(dòng)脈穿刺針、血凝塊均可影響測(cè)量數(shù)值,圍術(shù)期要加強(qiáng)管理,確保測(cè)得的數(shù)值準(zhǔn)確無誤。
[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1986:852-853.
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