張麗麗

不典型心肌梗死26例誤診分析

張麗麗

目的 分析不典型心肌梗死病例的誤診原因, 總結(jié)經(jīng)驗, 提高正確診斷率。方法 對于在臨床工作中收集的26例不典型心肌梗死病例進(jìn)行回顧性分析, 結(jié)合文獻(xiàn)資料討論。結(jié)果 26例誤診病例分別被誤診為急慢性胃腸炎11例, 急性胰腺炎2例, 十二指腸梗阻1例, 神經(jīng)官能癥1例, 咽炎2例,牙病3例, 頸椎病2例, 枕大神經(jīng)痛1例, 坐骨神經(jīng)痛1例, 腫瘤肺轉(zhuǎn)移1例, 慢性支氣管炎急性發(fā)作1例。結(jié)論 不典型心肌梗死的漏診、誤診率高, 臨床醫(yī)生應(yīng)引起足夠重視, 以及時正確做出臨床診斷。

不典型心肌梗死；誤診

心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上, 發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷, 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死［1］。臨床表現(xiàn)為胸痛, 急性循環(huán)功能障礙, 反映心肌急性缺血,損傷和壞死一系列特征性心電圖演變以及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。因臨床上部分心肌梗死患者的表現(xiàn)不典型, 極易造成漏診和誤診, 為引起重視, 提高確診率, 現(xiàn)就遼寧省朝陽市建平縣中醫(yī)院1995年8月～2010年8月收集的26例誤診病例進(jìn)行回顧性分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共26例, 男17例, 女9例, 年齡38～92歲, 平均63歲。分別誤診為消化系統(tǒng)疾病, 如急慢性胃腸炎11例, 急性胰腺炎2例, 十二指腸梗阻1例；神經(jīng)官能癥1例；咽炎2例；牙病3例；頸椎病2例；枕大神經(jīng)痛及坐骨神經(jīng)痛各1例；腫瘤肺轉(zhuǎn)移1例；慢性支氣管炎急性發(fā)作1例。

1.2 診斷方法 通過心電圖動態(tài)觀察及心肌酶學(xué)檢測。

2 結(jié)果

2.1 本組病例初診時均被誤診, 后經(jīng)證實為心肌梗死, 其中下壁心肌梗死15例, 占誤診總數(shù)的57.7%, 前間壁5例, 前壁2例, 廣泛前壁2例, 右室1例, 下壁合并右室1例。

2.2 誤診類型

2.2.1 因上腹痛, 惡心嘔吐, 腹瀉, 而誤診。舉例:如1例出現(xiàn)上腹疼痛,嘔吐, 以急性胃炎予奧美拉唑靜脈滴注不見效, 5 h后再次就診, 經(jīng)心電圖證實為急性下壁心梗。1例上腹痛且坐立不安, 不能入睡, 多次心電圖檢查無動態(tài)演變,查體上腹無壓痛, 誤認(rèn)為神經(jīng)官能癥, 8 h后再次查心電圖為急性下壁合并右室心梗。1例因惡心嘔吐伴上腹痛, 胃鏡檢查胃內(nèi)有大量潴留物, 而誤診為十二指腸梗阻, 之后亦證實為下壁心梗。另1例因上腹突發(fā)刀割樣疼痛, 大汗伴惡心嘔吐, 經(jīng)心電圖證實為急性下壁心梗, 曾被誤診為急性胰腺炎。1例80歲老年男性患者, 2日來腹瀉3次, 食欲差, 精神萎靡,入院后測血壓80/50 mmHg, 誤認(rèn)為急性腸炎引起低血容量性休克, 經(jīng)心電圖及心肌酶學(xué)檢查證實為右室心肌梗死。

2.2.2 因咽部不適,疼痛, 牙痛, 被誤診為咽炎, 牙病者。如1例表現(xiàn)為陣發(fā)性咽痛, 誤診為咽炎, 后經(jīng)證實為急性前壁心梗。另1例熟睡時突發(fā)性左下頜角痛伴心前區(qū)不適, 誤診為牙病, 后經(jīng)心電圖及血清酶學(xué)證實為急性前壁心梗。 還有1例牙痛老人當(dāng)時做心電圖正常,于口腔科診治, 一周后再做心電圖V1V2呈QS 型, ST段抬高, 血清酶學(xué)異常才確診為前間壁心梗。

2.2.3 因頸部痛而誤診為頸椎病, 枕大神經(jīng)痛。如1例因發(fā)作性兩側(cè)頸部疼痛及左胸痛, 當(dāng)時心電圖示竇性心動過緩, 2周后復(fù)查心電圖示急性下壁心梗,伴I度AVB, 另1例因突發(fā)左側(cè)頸痛, 枕痛, 后出現(xiàn)心悸氣短, 做心電圖為急性前間壁心梗, 分別誤診為頸椎病, 枕大神經(jīng)痛 。

2.2.4 因突發(fā)左下肢痛誤診為坐股神經(jīng)痛。有1例因突發(fā)性左下肢劇痛, 伴胸悶, 初診為坐骨神經(jīng)痛, 經(jīng)治療無效, 且胸悶加劇, 四肢及額部冷汗, 面色蒼白, 雙肺底聞及濕啰音,心電圖示廣泛前壁心梗。

2.2.5 因首發(fā)癥狀為咳嗽, 喘息, 誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。如1例78歲女性患者, 3年前患右乳腺癌行手術(shù)治療, 出現(xiàn)咳嗽,呼吸略急促, 誤以為腫瘤肺轉(zhuǎn)移, 經(jīng)心電圖檢查診斷為廣泛前壁心肌梗死。1例72歲男性患者, 既往有慢性支氣管炎病史20年, 冬季出現(xiàn)咳嗽, 咳多量白痰, 喘息, 誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作, 經(jīng)抗炎治療5 d無好轉(zhuǎn), 后證實為前間壁心梗合并左心功能不全。

3 討論

急性心肌梗死是臨床上常見的急重癥之一, 不典型病例因受多種因素影響易致漏診、誤診, 而延誤治療, 為及時正確診斷, 結(jié)合上述病例, 總結(jié)誤診原因及防止對策。

3.1 對心絞痛部位變異缺乏足夠的認(rèn)識, 忽視特殊疼痛部位與胸痛及全身癥狀的關(guān)系。因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面, 當(dāng)心肌缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng), 是心臟下壁梗死時產(chǎn)生腹痛的原因［2］。故對于以上腹痛伴惡心嘔吐發(fā)病的急性心梗, 不要忽視心血管系統(tǒng)檢查。心肌缺血缺氧時酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維, 經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)1～5, 沿傳入神經(jīng)傳至腦產(chǎn)生痛覺, 痛覺可向C2～T10任何部位放射, 除引起胸骨后疼痛外, 亦可放射至咽部、下頜, 引起咽喉部癥狀和牙痛［3］。故臨床上遇到頸、肩、臂、腰背痛,牙痛咽痛, 無相應(yīng)體征, 而有惡心嘔吐、大汗、胸悶等癥狀應(yīng)想到急性心梗, 及時做心電圖及血清酶學(xué)檢查。

3.2 診斷思維方法存在片面性。常以局部癥狀先入為主,沒有從整體考慮, 因為一個內(nèi)臟器官有病變可通過牽涉痛機(jī)制造成全身多處有不適的情況, 這樣就增加了診斷上的困難,故需綜合分析患者的癥狀和體征, 避免思路狹窄, 做全面系統(tǒng)檢查, 及時做出正確診斷, 防止漏診誤診。

3.3 重視不足或受患者既往病史影響。老年人由于敏感性差, 痛閾提高, 合并癥多, 主訴不確切, 往往容易忽視而誤診。對40歲以下患者, 接診醫(yī)生易受心肌梗死常見發(fā)病年齡限制, 使思維陷入局限性, 造成漏診誤診。

3.4 心電圖缺乏典型表現(xiàn)或早期表現(xiàn)為正常圖形, 不能及時連續(xù)觀察心電圖, 缺乏經(jīng)驗, 造成誤診。故臨床上對可疑病例要做心電圖及血清酶學(xué)的連續(xù)觀察及檢測, 減少漏診誤診。

［1］ 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué).第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009: 1509.

［2］ 姜以振.腹痛型急性心梗34例臨床分析.實用內(nèi)科雜志, 1997, 11(2):10.

［3］ 王瑋.10例心臟病誤診分析.臨床誤診誤治, 1997,4(1):14.

122400 遼寧省朝陽市建平縣中醫(yī)院內(nèi)科