王東立 秦艷玲

上消化道出血診治與病情評估

王東立 秦艷玲

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道, 包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血, 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000 ml或循環(huán)血容量的20%, 其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便, 往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭, 是常見的急癥, 病死率高達(dá)8%～13.7%。

嘔血、黑便、便血也即消化道出血, 消化道出血可發(fā)生于從口腔到肛門的任何部位, 可以是顯性, 也可以是隱性的,消化道出血可表現(xiàn)嘔血、黑便、便血, 也可以表現(xiàn)嘔吐咖啡樣物, 大便呈褐色或便潛血陽性。

1 臨床上常見的上消化道出血概括為：急性消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道, 包括食管、胃十二指腸和胰膽,以及做過胃腸吻合術(shù)后的上段空腸范圍的急性出血。

2 急性上消化道出血是內(nèi)科領(lǐng)域中常見的臨床表現(xiàn)之一, 急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)的1.4%, 急性出血系出血發(fā)生突然, 嚴(yán)重者與數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克, 但上消化道出血80%可愈, 20%患者可再次復(fù)發(fā), 病死率可高達(dá)8%～13.7%。

3 上消化道出血常見原因

①胃、十二指腸潰瘍。

②食管、胃底靜脈曲張破裂。

③急性胃黏膜病變。

④胃癌。

⑤膽道出血, 食管裂孔疝, 賁門撕裂綜合征。

4 臨床診斷思維

4.1 確定是否為上消化道出血 嘔血、黑便(潛血陽性)需除外假性嘔血、假性黑便, 臨床表現(xiàn)如下。

4.1.1 失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量400 ml以內(nèi)可無癥狀, 出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力, 突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克, 表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等, 若處理不當(dāng), 可導(dǎo)致死亡。

4.1.2 發(fā)熱 中度或大量出血病例, 于24 h內(nèi)發(fā)熱, 多在38.5℃以下, 持續(xù)數(shù)日至一周不等。

4.1.3 實驗室檢查 急性大出血后均有失血性貧血, 出血早期, 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化, 一般需要經(jīng)3～4 h以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5 h, 白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高, 止血后2～3 d才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者, 則白細(xì)胞計數(shù)可不增高。

4.2 判斷出血量(病情評估)

4.2.1 估計出血量指標(biāo) 每日出血量在5 ml以上, 糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性結(jié)果；黑便出現(xiàn)一般說明每日出血量在50～70 ml以上；胃內(nèi)積血達(dá)250～300 ml, 可引起嘔血。一次出血量不超過400 ml時常由機體的組織液和脾血補充, 并不出現(xiàn)全身癥狀；在數(shù)小時內(nèi)失血量超過 1000 ml或循環(huán)血量的20%, 稱之為上消化道大出血, 常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

4.2.2 判斷是否繼續(xù)出血 判斷是否繼續(xù)出血在臨床上不能僅憑血紅蛋白在下降或者大便柏油樣。這主要是因為在一次出血后, 血紅蛋白的下降是要有一定過程的, 出血量在1000 ml, 柏油樣便可持續(xù)1～3 d, 大便匿血可達(dá)1周, 出血量在2000 ml, 柏油樣便可持續(xù)4～5 d, 大便匿血達(dá)2周。在臨床上如果有下列臨床表現(xiàn), 應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。

①反復(fù)地嘔血、黑便次數(shù)及量增多, 或者排出暗紅色以致鮮紅色血便。

②胃管抽出物中有較多的新鮮血。

③在24 h內(nèi)經(jīng)積極地輸液、輸血, 血壓和脈搏仍不能穩(wěn)定, 且一般狀況未見改善；或者經(jīng)過迅速的輸液、輸血后,中心靜脈壓仍在下降。

④血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積仍繼續(xù)下降, 網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。

⑤腸鳴音活躍。這一指征可作為參考指標(biāo)之一, 因為在腸道內(nèi)有積血時腸鳴音也可活躍。

如果患者自覺癥狀好轉(zhuǎn), 能安穩(wěn)入睡且無冷汗及煩躁不安, 脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降時, 就可認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。

136000 四平市中心人民醫(yī)院