楊國(guó)榮

對(duì)具有膽總管探查指征的患者，傳統(tǒng)術(shù)式是行膽總管切開(kāi)探查取石并T管引流，該術(shù)式的操作復(fù)雜，患者住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、手術(shù)并發(fā)癥多。本院應(yīng)用開(kāi)腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石術(shù)，免置T管，療效較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年～2012年在本院行開(kāi)腹膽囊切除經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石22例，其中男10例，女12例;年齡46～65歲，平均(50.26±2.63)歲。術(shù)前均有反復(fù)腹痛的病史，B超和磁共振胰膽管造影(MRCP)示全部患者有膽囊結(jié)石及膽總管擴(kuò)張或膽總管結(jié)石，其中17例有膽總管結(jié)石，5例膽總管擴(kuò)張，膽總管直徑在0.8～1.6 cm。入院時(shí)黃疸者4例，合并糖尿病3例，冠心病2例。全部患者無(wú)肝、腎、心、肺功能不全，肝、腎功、血常規(guī)正常，血清膽紅素、血清堿性磷酸酶大于正常值6例。本組患者全部為擇期手術(shù)，22例患者均于術(shù)中證實(shí)術(shù)前的膽囊結(jié)石，其中4例膽囊管頸部結(jié)石嵌頓，2例膽囊萎縮。

1.2 手術(shù)方法 取右側(cè)腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)度為6～12 cm，術(shù)中常規(guī)順逆結(jié)合切除膽囊，游離膽囊三角，不切斷膽囊管，供牽引用;若膽囊管壁較厚或管徑較細(xì)，則保留膽囊管長(zhǎng)約10 mm，切斷后先不結(jié)扎，等距離三針時(shí)縫合邊緣供牽引用，膽道探子緩緩擴(kuò)張，使其直徑為4～5 mm。用纖維膽道鏡(O-lympus CHF-T20)經(jīng)膽囊管切口進(jìn)入膽道，首先探查肝總管，以了解左右肝管有無(wú)結(jié)石，再探查膽總管及乳頭部。使用取石鉗或取石網(wǎng)籃取石，盡量整塊取出，若結(jié)石較大可以?shī)A碎后取出或套取，若結(jié)石過(guò)大時(shí)不宜強(qiáng)行從膽囊管拖出，以免膽總管與膽囊管撕裂，可切開(kāi)1～3 mm膽總管壁，緩慢拉出結(jié)石。用F8～F10的橡皮導(dǎo)尿管經(jīng)膽囊管伸入膽總管下端探查并試探通過(guò)乳頭向?qū)蚬軆?nèi)注入生理鹽水，若無(wú)返流至膽囊管內(nèi)，表明導(dǎo)尿管進(jìn)入十二指腸。對(duì)不易套取的小結(jié)石，若Oddi括約肌無(wú)狹窄也可經(jīng)乳頭部推入十二指腸腔內(nèi)，取石后應(yīng)徹底檢查確保無(wú)結(jié)石殘留，然后用無(wú)創(chuàng)傷縫針及5-0可吸收縫線(xiàn)間斷或連續(xù)縫合已切開(kāi)的交匯處膽總管壁，盡可能避免全層縫合，以防針孔膽汁滲漏及線(xiàn)結(jié)可能進(jìn)入膽總管內(nèi)成為結(jié)石核心，最后結(jié)扎及縫扎膽囊管殘端。

2 結(jié)果

開(kāi)腹經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽管探查術(shù)共22例，其中發(fā)現(xiàn)結(jié)石17例，經(jīng)膽囊管膽道鏡取石14例，膽囊管/膽總管交匯處膽管壁切開(kāi)者3例，結(jié)石全部清除。探查陰性者5例，包括膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張3例，慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石各1例，考慮可能已自行排石。22例患者膽總管均不同程度的擴(kuò)張，內(nèi)徑為8～16 mm。結(jié)石直徑均小于10 mm，其中小于5 mm者占結(jié)石總數(shù)的52.97%(9/17)，結(jié)石數(shù)1～5枚。術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、發(fā)熱、黃疸及胰腺炎等并發(fā)癥，平均住院10 d。

3 討論

膽總管結(jié)石有很多術(shù)式，傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽管探查術(shù)，近年來(lái)正被腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)(laparoscopic trans-cysticcommon bill duet exploration，LCBDE)逐步取代，腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)雖有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)又存在操作相對(duì)復(fù)雜和醫(yī)療設(shè)備昂貴的缺點(diǎn)，不利于在基層醫(yī)院普及應(yīng)用，并非所有膽管結(jié)石均適合腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)，開(kāi)展腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)也應(yīng)當(dāng)客觀(guān)地結(jié)合各級(jí)醫(yī)院自身的設(shè)備條件、技術(shù)和影像學(xué)資料。腹腔鏡、內(nèi)鏡也已成為治療膽總管結(jié)石的有效可靠技術(shù)［1］，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔境下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前膽總管結(jié)石治療較為成熟的技術(shù)［2］，但禁忌證較多，一旦結(jié)石過(guò)多或過(guò)大且合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽總管過(guò)細(xì)或扭曲、脆弱，術(shù)后有可能發(fā)生T管置入、膽瘺、膽管狹窄、黏膜傷后出血、膽管感染、胰腺炎等并發(fā)癥，同時(shí)也可破壞 oddi氏括約肌功能，因此一直存在爭(zhēng)議，使手術(shù)的普及受到了一定的限制，如幽門(mén)梗阻、十二指腸潰瘍、胃底靜脈曲張均是禁忌證。相比之下，開(kāi)腹術(shù)不但避免了膽管取石后T管的放置，消除膽瘺的發(fā)生［3］，風(fēng)險(xiǎn)小、痛苦小，更適合在基層醫(yī)院開(kāi)展，具有一定的臨床實(shí)用意義。傳統(tǒng)的膽管手術(shù)危險(xiǎn)較大，管壁易缺血壞死，愈合不良易致術(shù)后并發(fā)膽瘺、膽管狹窄等并發(fā)癥。在經(jīng)膽道鏡行膽囊管膽總管探查和取石術(shù)中應(yīng)注意:管壁不能強(qiáng)制用力擴(kuò)張，可能撕脫或撕裂致膽總管的組織直接損傷［4］;膽囊管的扭曲、變異;手術(shù)暴露一定要清晰，如有損傷應(yīng)及時(shí)處理，如不能完成一期縫合，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的 T管留置;如術(shù)中探查患者有嚴(yán)重的炎癥狹窄和腫瘤病變宜改行相應(yīng)的手術(shù)處理;盡管手術(shù)順利，術(shù)后仍需要認(rèn)真觀(guān)察和護(hù)理，以防止近期術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療;術(shù)前對(duì)擇期患者H．Pylori感染胃炎和食道炎應(yīng)進(jìn)行常規(guī)根除性治療，以消除術(shù)后相關(guān)的感染癥狀，促進(jìn)康復(fù)［5］。

文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石者占6.0～19.5%，并隨患者年齡增長(zhǎng)而增高［6］。繼發(fā)性膽管結(jié)石目前主要采用外科手術(shù)治療，即在切除膽囊后常規(guī)行膽管探查取石。患者如系單個(gè)大結(jié)石或結(jié)石嵌頓與膽囊管炎性狹窄，則病變多局限于膽囊，常不需行膽管探查［7］。在部分患者，由于膽囊炎癥發(fā)作及間歇性排石刺激引起Oddi括約肌痙攣或膽管堵塞，使膽總管及膽囊內(nèi)壓增高，導(dǎo)致膽總管及膽囊管代償性擴(kuò)張。由于膽囊管擴(kuò)張，膽囊內(nèi)結(jié)石更易于排入膽管［8］。經(jīng)膽囊管探查取石的適應(yīng)證:經(jīng)膽囊管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽囊管及膽總管擴(kuò)張的繼發(fā)性膽管結(jié)石患者，影像學(xué)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及術(shù)中捫及結(jié)石是探查取石的必要條件。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴(kuò)張，嚴(yán)重炎癥及膽總管下段狹窄，以及術(shù)中切除膽囊后開(kāi)放膽囊管，發(fā)現(xiàn)膽囊管內(nèi)流出膽管內(nèi)膽汁黏稠或內(nèi)有沉渣，應(yīng)行經(jīng)膽囊管常規(guī)取石及膽管探查并進(jìn)行相應(yīng)的病因治療。術(shù)中注意重點(diǎn)對(duì)擬行經(jīng)膽囊管探查取石的患者，膽囊管殘端不應(yīng)留的過(guò)短，至少1.0 cm以上，以避免殘端撕裂波及膽總管［9］。探查時(shí)應(yīng)先用器械適當(dāng)擴(kuò)張膽囊管，探查后結(jié)扎膽囊管要牢靠，最好縫扎膽囊管。探查時(shí)應(yīng)注意殘留膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石，盡量勿將結(jié)石推入膽總管。探查中要求動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)力通過(guò)造成膽管損傷。對(duì)膽總管較大結(jié)石和膽總管下段嵌頓結(jié)石可逐塊取出，術(shù)中判斷膽總管下段通暢的標(biāo)志:通過(guò)膽道鏡注入生理鹽水，可以觀(guān)察到生理鹽水通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，或者十二指腸內(nèi)捫及膽道探條，導(dǎo)尿管順利到達(dá)十二指腸，注入生理鹽水不發(fā)生逆流［10］。

有文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)的膽囊切除加膽總管探查引流的死亡率為2.5%［11］。術(shù)后膽汁丟失易造成電解質(zhì)的紊亂，一般在術(shù)后14 d拔除T形管，患者的住院時(shí)間長(zhǎng)。經(jīng)膽囊管膽總管探查取石適用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。有如下優(yōu)點(diǎn):①避免了膽總管切開(kāi)及 T形管引流，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本組22例患者均未置T形管，術(shù)后恢復(fù)良好。與傳統(tǒng)膽管探查比較，經(jīng)膽囊管探查取石廢除了T形管引流，使患者免除了留置T形管的痛苦與不便，避免了由于膽汁丟失所造成的消化功能障礙及水、電解質(zhì)紊亂，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院天數(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②降低了膽道殘石的發(fā)生。B超及CT、MRI對(duì)膽總管下段結(jié)石的診斷有一定的局限性，經(jīng)膽道鏡行膽囊管探查彌補(bǔ)影像檢查的不足，消除了結(jié)石殘留的后果。

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