鄭林 郭迎勝 袁進(jìn)

電視胸腔鏡手術(shù)是利用電視成像與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合通過胸壁很小創(chuàng)口進(jìn)行普胸疾病的診斷及治療，胸腔鏡雖然很久以前已經(jīng)被利用到了胸膜活檢及胸腔積液的引流，隨著電視成像技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近十幾年電視胸腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外各大醫(yī)療中心所占比例逐漸增加，更多的創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咭策x擇了微創(chuàng)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取院方2005年5月到2012年5月接受電視胸腔鏡手術(shù)治療的19例外傷性血?dú)庑鼗颊咦鰹榇舜窝芯康囊话阗Y料，其中有男13例，女6例，年齡在20歲到50歲之間，平均35歲，銳器傷的有16例，其中雙側(cè)胸部銳器傷5例，單側(cè)胸部銳器傷11例，雙側(cè)肺破裂3例，單肺破裂10例，單純胸壁貫通傷1例，單純胸壁貫通傷合并膈肌破裂2例，其中膈肌破裂合并胃穿孔1例，1例肺破裂合并心包裂傷，1例肺破裂合并心包及心肌裂傷(未穿透心室壁)，跌落傷及車禍3例，均為左側(cè)膈肌破裂，血?dú)庑鼗颊咝厍怀鲅孔疃嘤?400 ml，最少也有100 ml，距離入院治療時(shí)間最長時(shí)間為7 d(該例患者已在外院行胸腔閉式引流，因?yàn)槌掷m(xù)漏氣轉(zhuǎn)入我院)，最短的也有4 h。患者進(jìn)行手術(shù)前都經(jīng)過胸部CT檢查。

1.2 治療方法 手術(shù)進(jìn)行前均做好各種手術(shù)器材的消毒準(zhǔn)備工作，選擇雙腔導(dǎo)管氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，雙側(cè)胸部貫通傷者全麻前先行雙側(cè)胸腔閉式引流，首先處理漏氣出血明顯的一側(cè)胸腔，然后處理對側(cè)胸部，患者通常取鍵側(cè)臥位，選取3個(gè)切口，操作切口6 cm，其余為0.5～1.0 cm，避免將原來的的傷口做為觀察孔，清除胸腔內(nèi)積血，探查胸腔，查明損傷部位，胸壁出血者，直接采用電凝止血，也可以直接運(yùn)用吸收夾進(jìn)行夾閉止血，肺破裂者腔鏡下絲線間斷縫合修補(bǔ)或使用切割縫合器肺葉部分切除，心包及心肌破裂者，經(jīng)腋下第5肋間操作口行胸腔鏡輔助下間斷縫合裂口，銳器傷引起的膈肌裂傷行胸腔鏡下膈肌間斷縫合，跌落傷及車禍引起的膈肌裂傷通過第6肋間肋弓處操作口行胸腔鏡輔助下間斷絲線縫合，1例膈肌裂傷合并胃穿孔胸腔鏡下修補(bǔ)膈肌完成后重新擺放體位，行腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

19例患者的手術(shù)進(jìn)行的都非常順利，沒有出現(xiàn)意外，其中在胸腔鏡手術(shù)中，肋間稍微出血的有2例，1例通過電凝止血，1例可吸收鈦夾夾閉止血，肺破裂修補(bǔ)9例，肺葉部分切除4例，心包及心肌縫合修補(bǔ)2例，膈肌縫合修補(bǔ)5例，都通過胸腔鏡與鏡下配合縫合，整個(gè)手術(shù)所用時(shí)間最長的是85 min，最短時(shí)間是40 min。大多數(shù)患者術(shù)后第2天拔除胸管，2例心包及心肌修補(bǔ)術(shù)后第4天拔管，術(shù)后恢復(fù)良好，無支氣管胸膜瘺及其它并發(fā)癥產(chǎn)生，治療效果顯著。

3 討論

20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)隨著電視成像技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)軟硬件的更新得到快速發(fā)展，近十幾年更多的創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咭策x擇了微創(chuàng)治療，VATS短期內(nèi)能快速明確診斷及時(shí)采取措施防止漏氣失血，及時(shí)修補(bǔ)缺損，維持呼吸功能循環(huán)功能穩(wěn)定，保證患者的生命安全，后期減少積血漏氣造成的胸腔感染，避免凝血機(jī)化造成的胸膜纖維板形成，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)不同，由于手術(shù)時(shí)胸壁創(chuàng)口小，圍手術(shù)期患者的傷口疼痛感明顯減輕，減少對呼吸類型的干擾，利于咳嗽、咳痰，降低呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)由于不斷離固有胸壁肌層明顯減少PTPS的發(fā)生，

電視胸腔鏡手術(shù)中視野清晰，通過探查可以很快判斷出病情的嚴(yán)重程度，病情較輕的患者可以進(jìn)行胸腔閉式引流觀察，病情較嚴(yán)重的患者采取下一步的微創(chuàng)手術(shù)方案，或者根據(jù)具體情況立即開胸手術(shù)［1］。外傷性血?dú)庑兀鋼p傷會(huì)涉及到胸內(nèi)其他器官，例如肺部、膈肌，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克狀態(tài)［2］。由于左側(cè)膈肌在腹腔中暴露的比較明顯，而右側(cè)膈下因?yàn)橛懈闻K在受到?jīng)_擊力時(shí)起的緩沖作用，避免了右側(cè)膈肌直接受到?jīng)_擊導(dǎo)致撕裂，因此車禍以及跌傷造成的胸部閉合傷多半引起左側(cè)膈肌受損，本組3例研究對象都是左側(cè)膈肌受損，進(jìn)一步證實(shí)了上述現(xiàn)象。在本組研究對象中，19例患者的手術(shù)進(jìn)行的都很順利，治療效果比較滿意，手術(shù)后并未出現(xiàn)任何一種并發(fā)癥，這也證明了胸腔鏡手術(shù)對于治療外傷性血?dú)庑鼐哂兄卮蟮呐R床意義［3］。

對銳器引起的胸腔貫通傷作者認(rèn)為以下情況適合電視胸腔鏡手術(shù)①對胸腔出血少者，不必考慮傳統(tǒng)的連續(xù)3 h胸腔引流量＞200 ml/h的開胸探查指證。②對胸腔出血量大著，經(jīng)過輸血輸液能保證有效血循環(huán)穩(wěn)定者。③對持續(xù)漏氣不論有無明顯出血者。④合并咯血。對胸腹貫通傷如果腹部出血量小，可先行電視胸腔鏡手術(shù)然后行腹腔鏡手術(shù)。對車禍及跌落傷雖然沒有明顯的胸壁損傷及腹部閉合性損傷，只要發(fā)現(xiàn)有胸腔出血合并膈肌抬高也建議及行電視胸腔鏡手術(shù)。但對大量血胸經(jīng)抗休克血循環(huán)仍不穩(wěn)定考慮心血管有大的損傷禁用胸腔鏡手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)間。

電視胸腔鏡手術(shù)雖然把被動(dòng)觀察變?yōu)橹鲃?dòng)診治，減少了非手術(shù)治療的盲目性，減少了胸壁副損傷，改變了傳統(tǒng)開胸模式，但是也有一定的局限性，對麻醉及術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，未來隨著高新技術(shù)的普及，相信電視胸腔鏡手術(shù)在外傷性血?dú)庑刂委熤袘?yīng)用會(huì)越來越廣。

［1］ 明君，李小明．胸腔鏡在外傷性血?dú)庑刂委熤械呐R床價(jià)值(附43例報(bào)告)．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9(3):100-134．

［2］ 王俊，劉彥國．胸腔鏡外科--傳統(tǒng)胸外科之“升級版”．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，5(2):45-56．

［3］ 楊偉鋒．電視胸腔鏡在基層醫(yī)院胸外科的臨床應(yīng)用40例分析．中國誤診學(xué)雜志，2010，7(19):57-89．

［4］ 李巖立，趙立新．探討外傷性血?dú)庑氐氖走x檢查和治療的方法．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，9(17):101-134．

［5］ 劉家榮．胸腔鏡手術(shù)治療急性膿胸30例臨床觀察．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，10(5):12-32．