葉勝捷 張文振 龐淑光 陳如俊

對(duì)于手部背側(cè)或掌側(cè)并同時(shí)伴有多指IV度燒傷(如熱壓傷、電擊傷等)，以往通常需并指術(shù)后以傳統(tǒng)皮瓣或軸型皮瓣覆蓋創(chuàng)面，斷蒂后需分指及皮瓣去脂等多次手術(shù)。筆者單位采用下腹部或大腿上段帶蒂隨意真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)，在斷蒂術(shù)的同時(shí)一次性完成手背或手掌創(chuàng)面的修復(fù)以及分指、指蹼的成形，在功能和外形上取得滿意的效果。自2006年～2012年以來(lái)，共收治112例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組112例中男76例，女36例，年齡16～46歲，平均39.5歲。致傷原因:熱壓傷83例，高壓電燒傷23例，化學(xué)燒傷13例，火焰燒傷3例。創(chuàng)面范圍:手部背側(cè)伴指背創(chuàng)面82例256指，手部掌側(cè)伴手指掌面30例81指。112例其創(chuàng)面深度均達(dá)肌腱甚至骨等組織，均為IV度燒傷，符合2004年全國(guó)燒傷學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的燒傷深度診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手背部IV度燒傷創(chuàng)面，在切除壞死組織并適當(dāng)保留生態(tài)組織及重要的肌腱、神經(jīng)后，皮瓣的設(shè)計(jì)按手部創(chuàng)面的大小于下腹部相應(yīng)范圍切取皮瓣。將患手的掌面緊貼下腹部，諸手指最大限度展開(kāi)，根據(jù)創(chuàng)面的形狀，畫(huà)出所需皮瓣的切開(kāi)線及將要分離皮瓣隧道的輪廓線，移去患手。

1.2.2 手掌面的IV度燒傷創(chuàng)面，于清創(chuàng)術(shù)后，取患手同側(cè)下肢大腿前側(cè)上1/3處作為供瓣區(qū)，下肢稍作屈膝、屈髖并呈外展位。同樣將手背側(cè)緊貼大腿的供瓣區(qū)，按創(chuàng)面的大小畫(huà)出所需皮瓣的切開(kāi)線和輪廓線，移去患手。

1.2.3 帶蒂隨意真皮下血管網(wǎng)皮瓣的形成沿切開(kāi)線切開(kāi)皮膚皮下組織，按輪廓線銳性分離皮瓣隧道。皮瓣的厚度以保留2～3 mm左右脂肪層為宜，使其形成含真皮下血管網(wǎng)的薄皮瓣［2］。皮瓣隧道的分離不宜過(guò)大或過(guò)小，以恰能緊貼手指為宜。皮瓣下稍作止血，便可將有創(chuàng)面的諸手指插入各皮瓣隧道內(nèi)并從另一端引出，同時(shí)將已掀起的皮瓣覆蓋手部背側(cè)或掌側(cè)創(chuàng)面，邊緣間斷縫合，患手妥善包扎固定于腹部或大腿上段。術(shù)后10～14d斷蒂術(shù)，并一次性完成分指、指蹼成形及手部背側(cè)或掌側(cè)創(chuàng)面的修復(fù)。供瓣區(qū)可直接縫合或移植皮片。

2 結(jié)果

本組手背及手掌皮瓣余均成活良好。術(shù)后隨訪0.5～3年，外形及功能恢復(fù)均較滿意。

3 討論

帶蒂隨意真皮下血管網(wǎng)皮瓣的解剖結(jié)構(gòu)除皮膚外，尚包含真皮下血管網(wǎng)以及旨在保護(hù)真皮下血管網(wǎng)的菲薄脂肪組織(厚約2～3 mm)，其血供仍然來(lái)源于蒂部，且皮瓣的中遠(yuǎn)端較易與創(chuàng)緣及創(chuàng)基建立血循環(huán)，因此，皮瓣的成活長(zhǎng)度較傳統(tǒng)皮瓣為長(zhǎng)。本組為確保皮瓣的成活率，長(zhǎng)寬比例均≤1.5∶1，皮瓣的成活率幾乎為100%。

對(duì)于手背的深度燒傷創(chuàng)面，選用下腹部作為供瓣區(qū)，既有利于手部位置擺放的自然、舒適，也便于手的制動(dòng)和固定。位于手掌面的深度燒傷創(chuàng)面，如選用腹部作為供瓣區(qū)，顯然無(wú)法完成皮瓣的覆蓋。因此，本組病例中，作者選用患手同側(cè)下肢大腿前側(cè)上1/3處作為供瓣區(qū)，僅需將大腿稍作屈髖及外展位，便可使患手獲得較為自然舒適的擺放位置，并順利地完成手掌面帶蒂隨意真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋的手術(shù)。術(shù)后將患手與大腿適當(dāng)用紗面繃帶包扎固定，同時(shí)，供瓣區(qū)的大腿下放置1～2個(gè)枕頭(高約25～30 cm)，使患者仰臥的體位以及上肢與大腿的位置得到相對(duì)的自然姿式。

帶蒂隨意真皮下血管網(wǎng)皮瓣在體表的各個(gè)部位可任意采用，因此，較傳統(tǒng)隨意型皮瓣或軸型皮瓣在設(shè)計(jì)上有較大的靈活性，且皮瓣的斷蒂時(shí)間早(本組為10～14d)，成活率高，技術(shù)要求低，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，便于基層醫(yī)院展開(kāi)手術(shù)［3-6］。

本組112例手部IV度燒傷行下腹部或大腿上端帶蒂隨意真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)，雖合并多指深度創(chuàng)面，但未予并指手術(shù)，使得斷蒂時(shí)能夠一次性完成分指、指蹼的成形，從而減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。又由于手的制動(dòng)時(shí)間短，利于患手在術(shù)后早期功能鍛煉，并盡早恢復(fù)功能。同時(shí)，皮瓣外形不臃腫，皮色好，質(zhì)地柔軟，有一定的美學(xué)價(jià)值。在外形和功能上獲得滿意的效果。筆者認(rèn)為，對(duì)于手背或手掌合并多指燒傷，當(dāng)深度達(dá)肌腱、神經(jīng)、骨及關(guān)節(jié)為IV度燒傷時(shí)，采用下腹部或大腿上端帶蒂隨意真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)，是一種較理想的方法。

［1］薛寶升.燒傷面積與深度的診斷.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2004，11(5):1-3.

［2］郭恩覃，主編.現(xiàn)代整形外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:135-136.

［3］黃國(guó)寶，張磊，吳秋合，等.腹部帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)治療小兒手部瘢痕30例.山東醫(yī)藥，2011，51(38):112.

［4］袁湘斌，趙耀忠，江華，等.真皮下血管網(wǎng)皮瓣在手部創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用.實(shí)用手外科雜志，2009，23(4):197-199.

［5］邵金許.真皮下血管網(wǎng)皮瓣在手部脫套傷中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(2):75.

［6］陶賢水.腹部S形帶真皮下血管網(wǎng)皮瓣治療手部皮膚脫套傷.河北醫(yī)藥，2009，31(5):571-572.