任曉紅

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠28例臨床分析

任曉紅

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的早期診斷和治療方法。方法對(duì)本院28例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠病例的臨床表現(xiàn)、檢查和治療方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果28例患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診，經(jīng)米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤加清宮術(shù)治療一次成功，無(wú)大出血發(fā)生。結(jié)論剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)，孕早期應(yīng)常規(guī)行陰道超聲檢查，有助于明確診斷；甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠簡(jiǎn)單而且有效的治療方法。

剖宮產(chǎn)術(shù)后;瘢痕妊娠;治療方法

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(CSP)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后孕卵、受精卵或胚胎著床于子宮切口瘢痕上，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率也呈逐步增高的趨勢(shì)。 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠是一種罕見(jiàn)疾病，其危險(xiǎn)性極大，如果治療不當(dāng)，可危及患者生命?，F(xiàn)將德州市德城區(qū)婦幼保健院收治的28例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2011年12月在德州市德城區(qū)婦幼保健院治療的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者28例，年齡23～42歲，平均(25.63±4.55)歲，均有1～2次剖宮產(chǎn)史，孕次2～5次，平均孕次(1.82±2.32)次，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為5個(gè)月至11年，平均(42.64±50.12)個(gè)月，所有患者剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。所有患者符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有停經(jīng)或異常陰道流血史。②尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。③子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。④陰道三維彩超檢查提示：子宮下段切口處不均質(zhì)團(tuán)塊，血流豐富，子宮內(nèi)未見(jiàn)明顯妊娠囊，提示子宮切口瘢痕處妊娠。

1.2治療方法 根據(jù)患者體重， 第1天肌內(nèi)注射甲氨蝶呤1 mg/kg；米非司酮50 mg口服，每12 h 1次，第3～7天復(fù)查血β-HCG和陰道三維彩超。23例患者第5天時(shí)血β-HCG下降>30%，超聲檢查妊娠組織內(nèi)血流信號(hào)明顯減少，在腹部彩超監(jiān)視下行清宮術(shù)；另外5例患者因β-HCG下降緩慢，給予第二次肌注甲氨蝶呤，分別與第7～10天在腹部彩超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

2 結(jié)果

28例患者經(jīng)藥物治療后行清宮術(shù)，一次成功，術(shù)中出血10～20 ml，手術(shù)順利，術(shù)后陰道少量流血3～7d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間27～45 d，平均(33.95±4.80)d。術(shù)后一個(gè)月行彩超檢查，子宮恢復(fù)良好。

3 討論

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是一種種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于臨床中該病發(fā)病率低，醫(yī)師對(duì)于該病還缺乏足夠認(rèn)識(shí)和重視，人工流產(chǎn)術(shù)前相當(dāng)一部分病例被誤診，造成患者術(shù)中術(shù)后大出血，甚至子宮被切除的嚴(yán)重后果。

CSP發(fā)生的機(jī)制尚不確切，可能是胚胎通過(guò)穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床引起[1]。 Vial等[2]認(rèn)為CSP有兩種形式：①孕囊種植在瘢痕上，在宮頸峽部和宮腔中生長(zhǎng)，有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但增加了植入部位大出血的危險(xiǎn);②孕囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，被瘢痕處的子宮肌層及纖維組織包圍，在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。不管哪種形式，由于該部位受精卵著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層并不斷生長(zhǎng)，子宮峽部肌肉非常薄弱，收縮能力極差，人工流產(chǎn)時(shí)血竇開(kāi)放，難以收縮止血，直接引起致命性大量出血，因此一旦確診，應(yīng)高度重視，避免盲目清宮，盡早給予合理治療。

超聲檢查是診斷CSP的主要方法，也是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。目前CSP病例幾乎均為陰道超聲診斷，尤其三維彩超對(duì)此病的診斷更為重要，能準(zhǔn)確、及時(shí)地對(duì)子宮瘢痕妊娠做出早期、精確診斷,能清晰顯示病灶大小、位置,病灶處子宮肌層的厚度、回聲及血供情況等,可以更全面了解包塊與周圍組織的關(guān)系，對(duì)不易診斷的病例，腹部與陰道超聲聯(lián)合檢查，效果更好，否則很容易漏診。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的MRI影像表現(xiàn)有一定特征性,對(duì)于臨床及超聲檢查難以確診的病例可進(jìn)一步行MRI檢查。

CSP的治療目前有很多種方法，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認(rèn)為是可以替代子宮切除控制盆腔出血的唯一方法[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑，不僅可以殺滅胚胎，排除妊娠，同時(shí)可以在緊急情況下迅速止血，避免子宮切除，挽救患者的生命。但該方法需要有關(guān)科室的緊密配合，術(shù)后需要密切隨訪，觀察血HCG下降和包塊縮小情況，直至血β-HCG正常和包塊消失。藥物治療首選甲氨蝶呤(MTX)，用法有全身和局部?jī)煞N。按體重1 mg/kg計(jì)算，肌內(nèi)注射；局部應(yīng)用劑量較小，5～50 mg不等。藥物治療的目的是降低血β-HCG,減少子宮瘢痕處血流，降低清宮術(shù)時(shí)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。為避免子宮穿孔和妊娠組織的殘留，清宮術(shù)應(yīng)在B超監(jiān)視下進(jìn)行，對(duì)突發(fā)大出血者必要時(shí)選擇手術(shù)治療。本文病例應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮加清宮術(shù)，均取得理想效果，未發(fā)生大出血的情況。此方法是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的簡(jiǎn)單而且行之有效的治療方法，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。但術(shù)前要充分做好搶救措施，避免盲目清宮。

總之，醫(yī)生要根據(jù)對(duì)疾病的診斷選擇最適合的治療方案，并和患者充分溝通，詳細(xì)交代各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者配合和理解，將危險(xiǎn)降至最低。

[1] 寧爽.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠10例臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2011,26(34):5330-5331.

[2] Vial YP，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean sca.Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6)：592.

[3] 穆紅茹.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的早期診斷與治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(5):522.

253017 山東省德州市德城區(qū)婦幼保健院婦科