郭佩玲 范建輝 滕奔琦 侯紅瑛

妊娠合并原發(fā)性肝癌10例臨床分析

郭佩玲 范建輝 滕奔琦 侯紅瑛

目的探討妊娠合并原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC)的臨床特點(diǎn)及處理。方法對(duì)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院2003年3月至2013年3月妊娠合并PLC 10例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果10例患者中早孕1例，中孕5例，晚孕4例，其中9例入院前已考慮肝癌，1例因腹痛考慮先兆早產(chǎn)入院，檢查后發(fā)現(xiàn)PLC，輔助檢查包括血清甲胎蛋白、彩超、CT或MRI。其中4例發(fā)生肝癌破裂，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及低血糖發(fā)作。早孕1例因凝血功能異常未行人工流產(chǎn)，中孕5例中1例行鉗刮術(shù)，1例予水囊+米索前列醇引產(chǎn)，1例自然流產(chǎn)，1例未處理，1例剖宮取胎術(shù)，晚孕4例均行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中請(qǐng)肝膽外科會(huì)診(其中1例行肝病灶段切除術(shù)，1例行肝癌破裂出血止血術(shù))，術(shù)后均行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。結(jié)論妊娠合并PLC病情隱匿且發(fā)展快，及時(shí)診治可改善母嬰預(yù)后。

妊娠；原發(fā)性肝癌；診治

妊娠合并PLC罕見(jiàn)，起病隱匿，進(jìn)展快，早期診斷難度大，一旦發(fā)現(xiàn)多已到達(dá)臨床晚期，臨床處理棘手且嚴(yán)重影響母兒預(yù)后。現(xiàn)將本院收治的10例妊娠合并PLC分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 10例患者中，年齡16～39歲，其中1例16歲，余30～39歲，早孕1例(孕10+4周)，中孕5例(孕13+1～23周)，晚孕4例(28+6～37+6周)，經(jīng)產(chǎn)婦9例(瘢痕子宮2例)，初產(chǎn)婦僅1例。有乙肝病史9例，乙肝家族史5例，2例患者父親死于肝癌。3例定期外院產(chǎn)檢，但未完善乙肝兩對(duì)半、肝膽彩超、肝功能等檢查，余7例未產(chǎn)檢或未規(guī)律產(chǎn)檢。

1.2診斷經(jīng)過(guò) 9例考慮妊娠合并PLC由外院轉(zhuǎn)入(其中1例因產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)肝功異常就診，1例因右上腹痛伴尿黃就診，而余7例則因下腹脹或下腹痛就診)。僅1例孕31+2周因下腹陣痛考慮先兆早產(chǎn)于本院首診，入院后因肝功能異常，完善檢查后發(fā)現(xiàn)PLC。診斷結(jié)合了血清甲胎蛋白(AFP)、彩超及CT或MRI。10例患者AFP均高于1210 ng/ml，10例患者的肝膽彩超及上腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查提示典型PLC影像學(xué)改變。10例患者均結(jié)合了血清AFP和(或)肝膽彩超及CT結(jié)果，最終診斷PLC。10例患者肝癌病變均較大，最小52×35 mm，最大205 mm×124 mm，影像學(xué)檢查10例均提示肝硬化及脾大，9例伴有微量～大量腹水，7例伴有慢性膽囊炎，1例伴有膽囊受侵，6例伴有門(mén)靜脈系統(tǒng)癌栓，6例伴有肝臟內(nèi)肝癌子灶，1例伴有右上肺轉(zhuǎn)移。

1.3并發(fā)癥及妊娠結(jié)局

1.3.1并發(fā)癥 4例發(fā)生肝癌破裂，其中：1例孕28+6周因突發(fā)性上腹痛考慮肝癌破裂，入介入科行肝動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)，期間監(jiān)測(cè)胎兒情況良好，保守治療后出院，孕33+1周返院剖宮產(chǎn)；1例孕13+5周擬行鉗刮術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)明顯腹腔內(nèi)出血征象，介入科會(huì)診后行經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，之后不全流產(chǎn)行清宮術(shù)，后仍有腹腔內(nèi)出血，術(shù)后第二天出現(xiàn)急性呼吸循環(huán)衰竭，搶救無(wú)效臨床死亡；1例孕37+6周入院后出現(xiàn)規(guī)律宮縮伴明顯腹痛，考慮肝癌破裂風(fēng)險(xiǎn)行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)活動(dòng)性積血約200 ml，肝膽外科會(huì)診予行肝癌破裂出血止血術(shù)；另1例孕21+3周則考慮肝臟病變較大，行剖宮取胎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔見(jiàn)右髂窩30 ml陳舊性積血，肝膽外科上臺(tái)會(huì)診考慮肝癌腫塊較大未行手術(shù)。另外，有1例患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及多次低血糖發(fā)作，最低時(shí)指尖血糖0.7 mmol/L，予補(bǔ)充高滲葡萄糖后可糾正。這與國(guó)內(nèi)目前僅有的一例田雪紅等[1]報(bào)道相似。

1.3.2妊娠結(jié)局 早孕1例因凝血功能異常未在本院行人工流產(chǎn)，中孕5例：1例行全麻下鉗刮術(shù)，1例行水囊+米索引產(chǎn)，1例因肝癌破裂行介入術(shù)后自然流產(chǎn)，1例未處理要求出院，1例因考慮肝癌破裂風(fēng)險(xiǎn)行剖宮取胎術(shù)。晚孕4例均行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中均請(qǐng)肝膽外科會(huì)診(1例行肝病灶段切除術(shù)，1例行肝癌破裂出血止血術(shù)，余2例因術(shù)中探查肝臟病灶偏大，未予手術(shù)處理)，術(shù)后均行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。

2 討論

2.1妊娠合并PLC特點(diǎn) 妊娠合并PLC由于起病隱匿，伴隨早孕反應(yīng)、子宮增大及腹部膨隆等缺乏典型臨床表現(xiàn)，加之發(fā)病率極低，產(chǎn)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，且患者會(huì)考慮到對(duì)胎兒的影響而拒行一些必要的檢查，導(dǎo)致該疾病的早期診斷極為困難。有學(xué)者指出[2，3]妊娠期甾體類(lèi)激素，可促使肝癌細(xì)胞迅速生長(zhǎng)，侵襲性更強(qiáng)，并抑制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，利于腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移。同時(shí)癌細(xì)胞分泌的細(xì)胞分子及生物介質(zhì)可誘發(fā)宮縮，致使患者早產(chǎn)率增加，肝癌自發(fā)性破裂風(fēng)險(xiǎn)亦明顯增高，最終導(dǎo)致母嬰預(yù)后較非妊娠者更差[4]。本文的10例患者多無(wú)明顯癥狀，來(lái)院確診時(shí)已到肝癌晚期：其中4例患者發(fā)生肝癌破裂，占40%，且一例最終并發(fā)急性呼吸循環(huán)衰竭而死亡；因肝癌流產(chǎn)1例，引產(chǎn)3例，早產(chǎn)3例，足月妊娠僅1例，提示妊娠合并PLC母嬰預(yù)后較差。

2.2妊娠合并PLC的診斷 根據(jù)2011年版HLC的診療規(guī)范[5]，HLC的診斷有兩種標(biāo)準(zhǔn)：一種是金標(biāo)準(zhǔn)，即病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于其有創(chuàng)性及合并妊娠的特殊性，其開(kāi)展有一定難度及風(fēng)險(xiǎn)。本文僅1例患者切除肝癌腫塊送病理檢查，示“中分化肝細(xì)胞性肝癌伴灶型壞死，伴結(jié)腸壁腫物見(jiàn)癌組織”，獲得病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。另一種為PLC特有的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即慢性肝病背景，血清AFP水平以及影像學(xué)檢查結(jié)果?，F(xiàn)10例患者HBsAg均陽(yáng)性，其中9例有明確乙肝病史，10例患者血清AFP均大于1000μg/L，且CT和/MR均具有典型PLC特征，故均達(dá)到妊娠合并PLC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

另外，指南指出，與西方國(guó)家PLC致病因素不同，我國(guó)PLC大多與HBV感染相關(guān)，故對(duì)于HBV和/或HCV感染以及有肝癌家族史的高危人群，建議每6個(gè)月行一次檢查[5]，包括肝功能、AFP和肝膽彩超，必要時(shí)行CT和/或MR等。一旦確定妊娠，建議自孕早期開(kāi)始，每個(gè)月檢測(cè)AFP及肝功能水平，異常升高時(shí)行HBV-DNA定量及彩超檢查，必要時(shí)行CT和/或MR以協(xié)助早期診斷[6]。

基于妊娠期AFP有所波動(dòng)，且部分PLC患者AFP檢測(cè)呈陰性，故其在妊娠合并PLC的診斷價(jià)值受到一定質(zhì)疑。研究顯示AFP-IgM復(fù)合物水平與妊娠孕周無(wú)關(guān)[7]，且對(duì)早期PLC診斷時(shí)，AFP-IgM復(fù)合物的敏感性及特異性均高于AFP[8]，這為進(jìn)一步研究AFP-IgM復(fù)合物對(duì)PLC的早期診斷提供了理論依據(jù)。 另外，隨著基因技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)及腫瘤免疫等的快速發(fā)展，已有研究發(fā)現(xiàn)PLC患者血清中的高爾基體蛋白73(GP73)表達(dá)明顯增強(qiáng)[9]，提示GP73亦有可能取代AFP成為早期診斷PLC的腫瘤標(biāo)志物之一[10-12]。

2.3妊娠合并PLC的治療 基于妊娠合并PLC罕見(jiàn)，關(guān)于該類(lèi)患者的治療經(jīng)驗(yàn)非常有限的。一般認(rèn)為對(duì)于孕早、中期合并PLC，考慮胎兒存活率低，且腫瘤侵襲性強(qiáng)，應(yīng)予及早終止妊娠。而對(duì)于孕晚期合并PLC者，則需外科、產(chǎn)科、兒科及介入科等充分討論后確定個(gè)體化治療方案。Huan-wei Chen等[13]報(bào)道一孕28周合并PLC患者經(jīng)保守治療，4周后行剖宮產(chǎn)+肝右葉切除術(shù)，新生兒體重2.3 kg，身長(zhǎng)42 cm，Apgar 評(píng)分8～10分，獲得較佳母嬰預(yù)后，這與本文孕28+6周肝癌破裂介入術(shù)后1月孕33+1周返院剖宮產(chǎn)者臨床處理相一致。另外晚孕3例新生兒體重2.0～2.02 kg，身長(zhǎng)40～42 cm，Apgar評(píng)分6～9分到9～10分，預(yù)后均較好。對(duì)于PLC的處理，則認(rèn)為有手術(shù)指征者應(yīng)終止妊娠后盡早行PLC切除術(shù)，而對(duì)于喪失手術(shù)機(jī)會(huì)者，需考慮行放射介入治療。本文10例患者均已達(dá)肝癌晚期，除1例行肝病灶段切除術(shù)，1例行肝癌破裂出血止血術(shù)外，余大部分患者后續(xù)行肝動(dòng)脈介入栓塞化療術(shù)，預(yù)后尚可。考慮肝移植因受受體選擇標(biāo)準(zhǔn)、配型及肝源等限制，且肝移植術(shù)后PLC患者總生存率及無(wú)瘤生存率無(wú)明顯降低[5]，故肝移植應(yīng)用于妊娠合并PLC的可行性極小。

總之，由于妊娠合并PLC起病隱匿，發(fā)展迅速，嚴(yán)重影響母嬰預(yù)后，故產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)HBV感染者等高危人群應(yīng)有充分的警惕，加強(qiáng)對(duì)該人群的圍產(chǎn)期管理，定期監(jiān)測(cè)肝功、乙肝兩對(duì)半、HBV-DNA定量、血清AFP、彩超，必要時(shí)行CT及MR，對(duì)于AFP-IgM及GP73等新腫瘤標(biāo)志物在妊娠合并PLC的早期診斷價(jià)值有待我們進(jìn)一步考證。對(duì)于妊娠合并PLC的處理，則需綜合考慮母胎情況，作出個(gè)體化方案，爭(zhēng)取較佳妊娠結(jié)局。

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