劉文斌 儲(chǔ)亮華 林春洪

膽囊動(dòng)脈解剖在手術(shù)中的價(jià)值探討

劉文斌 儲(chǔ)亮華 林春洪

目的 研究采用膽囊動(dòng)脈解剖進(jìn)行手術(shù)治療的臨床效果以及臨床價(jià)值。方法 收集本院1300例接受LC手術(shù)患者的臨床資料，對所有手術(shù)中出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈的走行、數(shù)目以及和膽囊管的聯(lián)系進(jìn)行回顧性分析,并對醫(yī)療處理的技巧進(jìn)行分析。結(jié)果 對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)其中膽囊動(dòng)脈表現(xiàn)為單支型的910例(70.0%)，雙支型188例(14.5%)，三支型的19例(1.5%)，細(xì)小型有61例(4.7%)。走行情況：Calot三角有1024例(78.8%)，三角外有207例(15.9%)。起源在右肝動(dòng)脈的有1016例(78.2%)，起源在肝左動(dòng)脈或者肝總共188例(14.5%),在十二指腸動(dòng)脈處有40例(3.1%)。另外，還包括93例(7.2%)患者起源無法識(shí)別。走行在膽囊管的內(nèi)側(cè)有1104例(84.9%),膽囊管的前側(cè)共97例(7.5%),走行在膽囊管外側(cè)的有104例(8.0%),膽囊管的后側(cè)15例(1.2%)。結(jié)論 明確膽囊動(dòng)脈解剖的臨床特點(diǎn),掌握應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行膽囊切除的手術(shù)過程中的處理技巧,能夠大大降低對血管的損傷程度以及出血量，從而增加LC的成功率。

LC；手術(shù)；膽囊動(dòng)脈

LC作為膽道外科目前最常采用手術(shù)的一種，因?yàn)槠涫中g(shù)過程中創(chuàng)傷小、幾乎不出血、術(shù)后揮發(fā)快以及住院時(shí)間短等優(yōu)勢，幾乎將傳統(tǒng)的開腹切除膽囊技術(shù)完全替代[1，2]。并且LC的適用癥狀含有多種，產(chǎn)生的并發(fā)癥也相對更少，大大減輕了患者病痛的折磨，很快為廣大患者所認(rèn)可并接受。本組通過對江蘇省宜興市和橋醫(yī)院2000年3月至2012年10月接診過的1300例LC患者進(jìn)行觀察分析，總結(jié)醫(yī)療處理過程中的經(jīng)驗(yàn)和技巧。以下進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本醫(yī)院2000年3月至2012年10月膽道外科接診的1300例LC患者的臨床資料。其中本組含男性患者520例，女性780例，年齡范圍在19～82歲不等，平均(47.6±2.7)歲，患病時(shí)間為(1個(gè)月～20年)不等，平均時(shí)間是(3.2±1.5)年。手術(shù)操作進(jìn)行的時(shí)間16～120 min。留院時(shí)間為3～8 d?；颊咧邪越Y(jié)石膽囊炎共927例，于膽囊頸部發(fā)生結(jié)石嵌頓患者65例,另外萎縮性的膽囊炎患者60例,還包括膽囊息肉共201例。且手術(shù)前合并癥的患者183例,其中肝臟及肝功能障礙患者49例，高血壓67例，心血管、腦血管系統(tǒng)疾病分別為29例、15例，另外還包括26例糖尿病患者。

1.2 治療方法 首先，采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。所有患者采取反Trendelenburg位，并稍微偏左傾，使用四孔技術(shù)置入trocar。于臍下緣作10 mm弧形切口。使用氣腹針進(jìn)行穿刺，來建立CO2氣腹，維持壓力在12～15 mm Hg之間。然后放置30°的腹腔鏡觀察并隨時(shí)記錄，需要將右肋的緣下腋前線的抓鉗把膽囊底部拉向頭側(cè)，再用鎖骨中線抓鉗把膽囊的頸部拉向外側(cè)，牽拉成Calot三角狀態(tài),使其暴露出來方便實(shí)施醫(yī)療處理,在劍突下使用分離鉗對其進(jìn)行仔細(xì)的解剖，同時(shí)記錄下膽囊動(dòng)脈的具體解剖情況。

2 結(jié)果

在實(shí)施LC過程中，運(yùn)用腹腔鏡觀察發(fā)現(xiàn)其中膽囊動(dòng)脈表現(xiàn)為單支型的910例(70.0%)，雙支型188例(14.5%)，三支型的19例(1.5%)，細(xì)小型有61例(4.7%)。

走行情況：Calot三角有1024例(78.8%)，三角外有207例(15.9%)。起源在右肝動(dòng)脈的有1016例(78.2%)，起源在肝左動(dòng)脈或者肝總共188例(14.5%),在十二指腸動(dòng)脈處有40例(3.1%)。另外，還包括93例(7.2%)患者起源無法識(shí)別。走行在膽囊管的內(nèi)側(cè)有1104例(84.9%),膽囊管的前側(cè)共97例(7.5%),走行在膽囊管外側(cè)的有104例(8.0%),膽囊管的后側(cè)15例(1.2%)。

3 結(jié)論

膽囊動(dòng)脈的最常見形式是右肝動(dòng)脈經(jīng)過肝總管的后方進(jìn)入膽囊三角，先分出膽囊動(dòng)脈主干，靠近膽囊頸部主干分成前支和后支并分布到膽囊壁。膽囊動(dòng)脈變異的很多，主要表現(xiàn)為：①膽囊動(dòng)脈可以有主干，也可以無主干而是來自不同血管的分支，分別進(jìn)入膽囊。②無論主干或分支均可來自右肝動(dòng)脈、左肝動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈。③無論主干或分支都可在肝總管的前方或后方經(jīng)過，進(jìn)入膽囊。④膽囊動(dòng)脈可以是兩支或多支，各支粗細(xì)不等。⑤膽囊動(dòng)脈常在膽囊管的后上方進(jìn)入膽囊，但也可在膽囊管的前方進(jìn)入膽囊。由于膽囊動(dòng)脈來源復(fù)雜，在手術(shù)中處理膽囊動(dòng)脈與處理膽囊管不同，不必追溯動(dòng)脈的來源，更多注意動(dòng)脈的粗細(xì)和去向，只處理細(xì)于3 mm且確認(rèn)進(jìn)入膽囊的血管。來自腸系膜上動(dòng)脈的右肝動(dòng)脈常在膽囊管的后方通過，有的膽囊動(dòng)脈與膽囊管并行，所以在分離膽囊管時(shí)要特別細(xì)心，以免誤傷血管。少數(shù)右肝動(dòng)脈在膽囊三角內(nèi)彎曲并靠近膽囊頸部，雖然根據(jù)動(dòng)脈的粗細(xì)(右肝動(dòng)脈明顯粗于膽囊動(dòng)脈)和動(dòng)脈的走向(膽囊動(dòng)脈向膽囊，右肝動(dòng)脈向肝門橫溝右端)不同可以區(qū)分，但要時(shí)刻警惕，不要把右肝動(dòng)脈誤認(rèn)為是膽囊動(dòng)脈而切斷[5]。

在腹腔鏡下實(shí)施膽囊動(dòng)脈解剖處理，能夠更加清晰地了解膽囊動(dòng)脈各方面的特點(diǎn)及其他具體變異情況[3，4]。杜絕了傳統(tǒng)手術(shù)中出現(xiàn)的不能同時(shí)處理前、后支等弊端，避免了對膽囊動(dòng)脈的傷害出血。通過進(jìn)行觀察分析作者體會(huì)到，首先了解詳細(xì)膽囊動(dòng)脈的數(shù)目、走行及起源非常關(guān)鍵，只有這樣才能對其變異類型進(jìn)行分類，以便對癥下藥，采取有效的手術(shù)處理。從而預(yù)防手術(shù)過程中過多的出血，清晰視野，對于膽囊的順利剝離也非常有利，還能節(jié)省手術(shù)的時(shí)間，增加成功治愈的機(jī)會(huì)。

[1] 李新民,黃曉敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的的危險(xiǎn)因素分析及防范.中國普通外科雜志，2010，6:711-713.

[2] 雷曉東,鄧偉均,李蘇明，等.膽囊、膽總管結(jié)石疾病微創(chuàng)治療的效果分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，5:22-23.

[3] 徐洋.高齡膽結(jié)石患者給予普外常規(guī)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)療效比較.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，3:327-328.

[4] 李兆申,汪鵬.內(nèi)鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用.臨床肝膽病雜志，2013，3:84-86.

[5] 劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué).科學(xué)出版社，2003：115-116.

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