張雁 燕喃 題晶 李相楠 李素英

妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎(fetal death)。胎兒在分娩過(guò)程中死亡，稱為死產(chǎn)(stillbirth)，亦是死胎的一種［1］。由于死胎對(duì)孕產(chǎn)婦的身心、家庭均會(huì)造成很大打擊，并且導(dǎo)致死胎的原因復(fù)雜，現(xiàn)就我院自2010年1月至2012年12月收治的17例死胎病歷資料進(jìn)行回顧性研究與分析，探討死胎的原因，以期有效降低其發(fā)生率，從而降低圍產(chǎn)兒死亡率，提高圍生兒素質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)取自2010年1月至2012年12月在我院住院并分娩的3647例孕產(chǎn)婦病例資料，妊娠20周及以上的死胎病例共17例，占0.47%。孕產(chǎn)婦年齡20歲～41歲(平均28.64歲);孕周20周～42+3周(平均30+3周);初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。

1.2 方法 回顧性研究17例死胎病例，并對(duì)相應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行分析，歸納各種因素的致死比例，總結(jié)導(dǎo)致死胎的原因。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠合并癥及死胎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第 7 版)［1］。

2 結(jié)果

2.1 因孕產(chǎn)婦因素導(dǎo)致死胎10例，占58.83%，其中妊娠期高血壓疾病合并妊娠期糖尿病3例;單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊?例，其中早發(fā)型重度子癇前期1例，慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期1例，重度子癇前期合并部分HELLP綜合征1例;妊娠期糖尿病合并酮癥酸中毒1例;妊娠合并膽源性胰腺炎1例;梅毒1例;子宮破裂1例。

2.2 因胎盤(pán)及臍帶因素導(dǎo)致死胎4例，占23.53%，其中臍帶扭轉(zhuǎn)2例，臍帶纏繞2例。

2.3 因胎兒因素導(dǎo)致死胎2例，占11.76%，其中1死胎引產(chǎn)后其外貌為21-三體綜合征患兒體征，且孕婦唐氏篩查提示高危型;另1例為雙胎，第一胎外觀未見(jiàn)異常，第二胎為畸形兒:頭、軀干、雙上肢及一側(cè)下肢融合成團(tuán)，僅見(jiàn)一下肢無(wú)足，分辨不清性別。

2.4 不明原因死胎1例，患者孕24周，行超聲檢查提示胎兒相當(dāng)于孕16+5周，在藥物引產(chǎn)下分娩一女性死嬰，外觀未見(jiàn)畸形，占5.88%。

3 討論

3.1 妊娠合并癥對(duì)胎兒影響 本研究表明，在臨床工作中妊娠合并癥居死胎原因首位，尤其是妊娠期高血壓疾病與妊娠期糖尿病更是發(fā)生死胎的高危因素。妊娠期高血壓疾病由于其病理生理變化的根本為全身小血管痙攣，從而引起全身各器官血流灌注的減少，加之由于血管內(nèi)高壓易發(fā)生血管內(nèi)皮損傷及血管動(dòng)脈粥樣硬化，可直接導(dǎo)致胎盤(pán)功能下降，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，最終致胎死宮內(nèi)，本研究中有3例妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限，胎盤(pán)小葉發(fā)育不良、變薄、部分纖維化。另外，妊娠期于孕婦血糖增高不能得到良好控制則會(huì)抑制胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，最終將導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育異常，甚至畸形發(fā)育，妊娠期糖尿病亦會(huì)導(dǎo)致羊水過(guò)多、糖尿病酮癥酸中毒，造成胎死宮內(nèi)的不良結(jié)局，本研究中1例妊娠期糖尿病患者未行糖耐量篩查試驗(yàn)，未定期監(jiān)測(cè)血糖，孕42周時(shí)發(fā)生酮癥酸中毒致胎死宮內(nèi)，死嬰體重4500g，外觀未見(jiàn)畸形。

3.2 產(chǎn)婦因素對(duì)胎兒影響 產(chǎn)婦有手術(shù)史，如行子宮肌瘤切除術(shù)(開(kāi)腹或腹腔鏡)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意向患者詳細(xì)交代是否適宜再次妊娠。本研究中1例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后4年，孕24周時(shí)，無(wú)誘因發(fā)生子宮破裂，導(dǎo)致胎盤(pán)剝離，胎死宮內(nèi);隨著剖宮產(chǎn)率的增高，瘢痕子宮再次妊娠導(dǎo)致子宮破裂時(shí)有發(fā)生，因此降低剖宮產(chǎn)率及規(guī)范子宮肌瘤手術(shù)適應(yīng)證，是控制瘢痕子宮破裂最根本的方法。

3.3 胎盤(pán)及臍帶因素對(duì)胎兒影響 前置胎盤(pán)及胎盤(pán)早剝均可由于胎盤(pán)出血量大而導(dǎo)致胎兒血運(yùn)減少，胎兒宮內(nèi)缺氧，最終死亡。臍帶因素包括臍帶脫垂、臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶過(guò)短等，其中以臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)尤為常見(jiàn)，臍帶纏繞周數(shù)過(guò)多，使臍帶被迫牽拉受壓，臍帶過(guò)分扭轉(zhuǎn)，致使胎兒臍帶部分呈索狀壞死，引起血管閉塞，均可阻斷胎兒血運(yùn)造成死胎，本研究中2例為臍帶纏繞:其中1例為纏繞肢體，1例為臍帶繞頸4周;2例為臍帶扭轉(zhuǎn)。目前尚無(wú)臍帶纏繞及臍帶扭轉(zhuǎn)致死確切的診斷方法。

3.4 胎兒自身因素影響 研究表明，引產(chǎn)病例中胎兒畸形也是導(dǎo)致胎死宮內(nèi)的重要原因。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與妊娠早期用藥、妊娠期放射線及毒物接觸等因素有關(guān)，其中胎兒染色體異常是造成胎兒畸形及胎死宮內(nèi)的重要因素。因此，應(yīng)加大對(duì)育齡婦女孕前保健知識(shí)宣傳，強(qiáng)化孕前和孕期保健，按期行唐氏篩查及系統(tǒng)超聲篩查，提高對(duì)出生缺陷認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，可有效降低殘疾兒發(fā)生率及圍產(chǎn)兒死亡［2］。

3.5 原因不明 對(duì)于原因不明的死胎、死產(chǎn)，建議相關(guān)部門(mén)制定出相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)死胎進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，以明確死因，提高診療技術(shù)。

綜上所述，死胎可由單一因素導(dǎo)致，亦可由多種因素共存導(dǎo)致。根據(jù)以上回顧性分析，造成死胎的首要原因?yàn)槿焉锖喜Y，由此可見(jiàn)，孕前行全面體格檢查及必要的產(chǎn)前咨詢以明確是否適宜妊娠是控制孕期并發(fā)癥，降低圍生期死亡率的關(guān)鍵。同時(shí)，充分重視產(chǎn)前保健，加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)和高危妊娠孕婦的管理，指導(dǎo)孕婦定期行正規(guī)產(chǎn)前檢查及自我監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況的能力，如有異常，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而降低死胎發(fā)生率，提高出生人口素質(zhì)。

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:134．

［2］ 章靜，趙雪芬，張琴.279例妊娠中晚期死胎發(fā)生原因分析.中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志，2012，5(3):135-138．

［3］ 揭金花，許榕仙．妊娠期糖尿病發(fā)病機(jī)制及對(duì)母嬰的影響.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，6(38):197-200．

［4］ 龔云輝，胡蝶，呂東昊，等.早發(fā)型重度子癇前期妊娠結(jié)局分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，3(27):191-193．

［5］ 葉明光，施全，何麗娟，等.94例胎死宮內(nèi)的臍帶因素臨床病理分析.中國(guó)婦幼保健，2000，15(4):240-241．