焦慧娟

26例重癥肌無力患者的臨床觀察與治療研究

焦慧娟

目的探討重癥肌無力的臨床表現(xiàn)，旨在尋找更為有效的臨床治療措施。方法對(duì)我院26例確診為重癥肌無力患者根據(jù)Osserman分型采取個(gè)體化的治療措施，其中Ⅰ型患者予以單用溴吡斯的明進(jìn)行治療，若患者癥狀改善不佳可另外予以強(qiáng)的松，Ⅱa型及Ⅱb型患者可以聯(lián)合甲基潑尼松龍和溴吡斯的明予以治療，Ⅲ型及Ⅳ型患者可予以丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)，靜脈滴注，連續(xù)使用3～5 d。存在胸腺增生或胸腺瘤的患者可建議其采取胸腺清除手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果26例重癥肌無力患者中，顯效7例，有效15例，無效4例，總有效率為84.6%。全部患者予以6個(gè)月以上的隨訪，其中1例Ⅰ型患者發(fā)展為Ⅱa型，1例存在胸腺增生的患者經(jīng)手術(shù)治療后效果不明顯，從而進(jìn)一步口服大劑量的膽堿酯酶抑制劑及免疫抑制劑。3例患者死亡。結(jié)論重癥肌無力臨床特征比較復(fù)雜，需應(yīng)用抗膽堿酯酶藥、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑等藥物進(jìn)行綜合治療，同時(shí)對(duì)存在胸腺異常的患者可在癥狀得到控制后采取手術(shù)切除胸腺治療。

重癥肌無力；臨床表現(xiàn)；自身免疫性疾病；治療

重癥肌無力(myathenia gravis，MG)通常在神經(jīng)肌肉接頭處發(fā)生，其免疫機(jī)制為受乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、免疫細(xì)胞依賴及補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。其主要原因?yàn)榛颊咝叵佼惓０l(fā)育或其他因素而導(dǎo)致出現(xiàn)乙酰膽堿受體抗體，從而對(duì)突觸后膜運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體進(jìn)行破壞，引起患者出現(xiàn)肌無力癥狀。重癥肌無力發(fā)病部位一般位于眼肌、骨骼肌及其他顱神經(jīng)支配的肌肉[1]?；颊吲R床上主要表現(xiàn)為去全身或部分骨骼肌病態(tài)疲勞，呈現(xiàn)波動(dòng)性肌無力，患者可出現(xiàn)晨輕晚重，及活動(dòng)后癥狀加重，休息后癥狀好轉(zhuǎn)等情況。但當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，病變累及呼吸機(jī)和咽喉肌時(shí)，可引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。本文中為尋找重癥肌無力患者的合理的治療措施，對(duì)我院2008年6月至2012年6月收治的26例重癥肌無力患者的臨床表現(xiàn)、治療過程及療效進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院收治的26例重癥肌無力患者，全部患者均存在典型的中重癥肌無力臨床表現(xiàn)，均經(jīng)單纖維肌電圖檢查顯示增寬或阻滯，神經(jīng)電生理檢查顯示低頻重復(fù)電刺激遞減、乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)陽性及新斯的明試驗(yàn)檢測(cè)陽性而確診為重癥肌無力。其中男15例，女11例，年齡29～63歲，平均年齡為(32.8±9.6)歲。病程2個(gè)月至13年，平均病程為(2.3±0.7)年。26例患者根據(jù)Osserman分型[3]可分為：眼肌型(Ⅰ型)4例，輕度全身型(Ⅱa型)8例，中度全身型(Ⅱb型)10例，重度激進(jìn)型(Ⅲ型)3例，遲發(fā)重癥型(Ⅳ型)1例。全部患者均予以縱膈CT檢查及胸腺病理檢測(cè)，其中15例患者胸腺正常，7例患者存在胸腺增生，4例患者存在胸腺瘤。全部患者均未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2治療方法 26例患者針對(duì)患者的個(gè)人情況采取個(gè)體化的治療措施。4例Ⅰ型患者予以單用溴吡斯的明進(jìn)行治療，若患者癥狀改善不佳可另外予以強(qiáng)的松，Ⅱa型及Ⅱb型患者可以聯(lián)合甲基潑尼松龍和溴吡斯的明予以治療，用藥方法:予以Ⅱa型及Ⅱb型患者甲基潑尼松龍 1 g/d，靜脈滴注，連續(xù)使用3 d，之后每3 d減少一半劑量，并在劑量減少至120 mg/d后第3天予以患者改為60 mg/d口服，并逐日進(jìn)行減量。若經(jīng)濟(jì)條件較好，Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅲ型及Ⅳ型患者可予以丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)，靜脈滴注，連續(xù)使用3～5 d。若以上激素治療效果不明顯，或患者存在禁忌證的情況下，可采取使用環(huán)孢素A或硫唑嘌呤等免疫抑制劑。存在胸腺增生或胸腺瘤的患者可建議其采取胸腺清除手術(shù)進(jìn)行治療。在治療過程中，需要同時(shí)對(duì)患者予以抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持治療等綜合治療措施。

1.3治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者肌無力癥狀基本消失，臨床癥狀和體征顯著好轉(zhuǎn)，且治療藥物減少超過50%，超過1個(gè)月的時(shí)間患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況為顯效?；颊呒o力癥狀部分好轉(zhuǎn)，且臨床癥狀及體征存在改善，治療藥物減少超過25%，超過1個(gè)月的時(shí)間患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況為有效。患者肌無力癥狀無好轉(zhuǎn)，臨床癥狀及體征未出現(xiàn)改善甚至惡化的為無效[4]。

2 用藥情況及結(jié)果

全部重癥肌無力患者均予以溴吡斯的明進(jìn)行治療，其中17例患者聯(lián)合激素進(jìn)行治療，9例患者聯(lián)合丙種球蛋白進(jìn)行治療。合并胸腺增生或胸腺瘤的11例患者在癥狀得到控制后進(jìn)行手術(shù)切除胸腺進(jìn)行治療，治療結(jié)果:26例重癥肌無力患者中，顯效7例，約占26.9%，有效15例，約占57.7%，無效4例，約占15.4%，總有效率為84.6%。全部患者予以6個(gè)月以上的隨訪，其中1例Ⅰ型患者發(fā)展為Ⅱa型，1例存在胸腺增生的患者經(jīng)手術(shù)治療后效果不明顯，從而進(jìn)一步口服大劑量的膽堿酯酶抑制劑及免疫抑制劑。3例患者死亡。

3 討論

重癥肌無力患者通常在20～40歲的青壯年人群中發(fā)病，屬于一種神經(jīng)肌肉接頭出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能與患者出現(xiàn)病毒感染及自身的某些免疫性疾病相關(guān)，從而有研究證實(shí)，其發(fā)病過程為因病毒的一些結(jié)構(gòu)致使患者機(jī)體出現(xiàn)自身抗體或存在自身的免疫性疾病而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)肌無力癥狀[5]。

重癥肌無力的首發(fā)癥狀一般以眼部癥狀為主，其最主要的表現(xiàn)為眼肌無力，大多數(shù)人群初始癥狀只處于眼部范圍的表現(xiàn)，但隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌及四肢骨骼肌存在肌無力癥狀。同時(shí)，重癥肌無力患者還可引起植物神經(jīng)功能障礙、錐體束征、周圍神經(jīng)受累、平滑肌及心肌受損、精神障礙及癲癇發(fā)作等癥狀[6]。

目前治療重癥肌無力可采取膽堿酯酶抑制劑、Co放射治療、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、大劑量靜脈注射球蛋白、手術(shù)切除胸腺及血漿置換等治療措施。但對(duì)神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞障礙進(jìn)行改善并對(duì)自身免疫反應(yīng)進(jìn)行有效的抑制為其治療的主要目的。傳統(tǒng)治療中一般采用膽堿酯酶抑制劑作為主要治療藥物，但因該藥易出現(xiàn)耐藥性，大部分患者在使用初期可產(chǎn)生較好的效果，但在治療過程中效果逐漸變差，同時(shí)，因患者本身的機(jī)體免疫損傷機(jī)制對(duì)其不產(chǎn)生干預(yù)效果，所以，通常無法大劑量的進(jìn)行使用。而目前甲基潑尼松龍?jiān)谥匕Y肌無力的治療過程中效果較好。可有效的對(duì)細(xì)胞免疫應(yīng)答、體液免疫及白細(xì)胞功能進(jìn)行抑制。從而產(chǎn)生敏感的治療效果[7]。而在早期應(yīng)用過程中患者可能產(chǎn)生癥狀加劇，甚至引起呼吸肌癱瘓，因此需要對(duì)其應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療。其可能機(jī)制為乙酰膽堿受體離子通道收到阻滯，從而降低了神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)能力，或出現(xiàn)了親和力較高的糖皮質(zhì)激素受體在早期明顯減少，患者機(jī)體產(chǎn)生激素作用下降，從而引起癥狀加劇。而免疫球蛋白因能干預(yù)機(jī)體免疫系統(tǒng)而用于各種免疫性疾病的治療，對(duì)重癥肌無力的治療也存在一定的效果。但價(jià)格較貴。不利于推廣。而存在胸腺異常的患者應(yīng)在控制癥狀后盡快予以手術(shù)切除胸腺，而對(duì)于藥物治療效果欠佳的患者，也可予以手術(shù)切除胸腺進(jìn)行治療。

綜上所述，重癥肌無力臨床特征比較復(fù)雜，需應(yīng)用抗膽堿酯酶藥、皮質(zhì)類固醇及免疫抑制劑等藥物進(jìn)行個(gè)體化治療，同時(shí)對(duì)存在胸腺異常的患者可在癥狀得到控制后采取手術(shù)切除胸腺治療。

[1] 馬維斌. 機(jī)械通氣治療重癥肌無力危象的效果觀察.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012,20(6):1065-1066.

[2] 吳錦英,趙偉佳,李欣明. 腦梗死合并重癥肌無力2例報(bào)告.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012,38(3):145-149.

[3] Vachlas K, Zisis C, Rontogianni D,et al. Thymoma and myasthenia gravis: clinical aspects and prognosis. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2012，20(1):48-52.

[4] 柏萃，李光勤.重癥肌無力發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療.中國社區(qū)醫(yī)師，2010,12(21)：147.

[5] 董鈞.重癥肌無力的治療進(jìn)展.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012,25(15)：100-101.

[6] Liu XY, Chen SL, Zhang WX. Clinical study of strengthening pi and nourishing shen therapy combined with Western medicine on patients with glucocorticoid resistant myasthenia gravis. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi，2010，30(3):271-274.

[7] 吳云紅,李作孝.利妥昔單抗對(duì)重癥肌無力的治療作用.西南軍醫(yī)，2012,14(1)：102-104.

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