石韶宇

羊膜移植治療眼表化學燒傷

石韶宇

目的探討羊膜移植治療眼表化學燒傷的療效。方法通過對18例24眼眼表化學傷患者，均早期施行羊膜移植術，術后早期應用糖皮質激素治療，2例因不能完全上皮化，經再次行羊膜移植術。結果隨訪3～24月，所有術眼獲得上皮化愈合，視力均有不同程度提高，眼表穩(wěn)定，上皮化。無一例出現(xiàn)角膜潰瘍，穿孔，眼球摘除。結論羊膜移植聯(lián)合早期糖皮質激素應用，是治療眼表化學燒傷的有效方法。

羊膜移植;眼表化學燒傷

眼表化學燒傷是一種致盲率很高的急性眼外傷，往往引起角膜及結膜的缺血性壞死，角膜基質融解甚至穿孔，形成角膜血管翳，角膜結膜化，瞼球粘連等嚴重并發(fā)癥。致使絕大多數嚴重眼表燒傷患者致盲，致殘。

作為一種生物膠原支架來重建眼表，具有抗原性低，減輕炎癥反應，抑制纖維組織和新生血管形成等作用。2008～2010年我院采用羊膜移植術治療18例21眼眼表化學燒傷患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共收集2008-2010年眼部化學傷18例21眼，其中男16例19眼，女2例2眼，年齡5～52歲，堿燒傷17例20眼，酸燒傷1例1眼，來院時間傷后1～7 d。

眼部檢查：視力光感-0.25，結膜、角膜灰白色水腫，角膜緣缺血壞死≥1/2者15眼，≤1/2者6眼，燒傷原因氫氧化鉀燒傷3眼，氫氧化鈉燒傷5眼，氨水燒傷1眼，生石灰燒傷8眼，冰醋酸燒傷1眼。

1.2手術方法

1.2.1羊膜制備 新鮮羊膜取自健康剖宮產婦，用4000U/ml慶大霉素浸泡10～15 min，上皮面朝上平鋪于無菌粘貼巾上，剪成20×20 mm2大小，放入高壓滅菌后的95%甘油中，密封保存，放入-80℃冰箱中低溫保存，使用時，進入稀釋的慶大霉素液中30 min，復水后使用?；蚋稍锉４娴纳虡I(yè)羊膜片。

1.2.2手術方法 球后阻滯麻醉后，刮除角膜上皮，壞死結膜及淺層鞏膜組織，將比創(chuàng)面稍大的羊膜片，上皮面朝上貼于創(chuàng)面，10-0無損傷線在角膜緣縫合固定，并與結膜間斷縫合。術后常規(guī)加壓包扎，早期在燒傷后1周給予糖皮質激素應用，隔天換藥，術后半月拆除羊膜縫線。術后定期進行視力及裂隙燈檢查，觀察羊膜情況，角膜新生血管，眼壓等情況。

2 結果

2.1視力 術前視力光感-0.25，術后第一天視力均在光感-手動之間，術后1周勢力逐漸提高，隨訪3～24月，平均10.5月，視力≥0.5者5眼，0.1～0.4者11眼，視力<0.1者5眼。

2.2角膜情況 羊膜移植后1周上皮修復，2～3周后上皮愈合，2例嚴重燒傷患者，羊膜移植后溶解，經再次羊膜移植后上皮愈合。 3眼發(fā)生不同程度瞼球粘連。

3 討論

化學燒傷的程度和化學物質的種類、濃度、劑量、接觸時間及作用方式有關，堿性物質能與組織細胞結構中的脂質發(fā)生皂化反應，形成的化合物既有水溶性，又有脂溶性，是堿性物質能迅速滲透至眼內，因此，堿燒傷時，堿性物質對眼的損傷是持續(xù)的。在眼球表面，先破壞角膜上皮，然后進入基質層，溶解基質蛋白，甚至進入前房。使暴露的血管，尤其是前睫狀血管系統(tǒng)，形成血栓，甚至壞死，進一步損害眼前段血液循環(huán)。在角膜愈合過程中，釋放大量炎癥因子、膠原酶，引起進一步損害，引起角膜組織溶解和軟化。其病理過程分三期，急性期，燒傷1周內，病理改變?yōu)榻M織缺血、水腫和廣泛壞死，結膜角膜內細胞崩解脫落，角膜較遠纖維板凝固壞死，角膜細胞壞死小時，形成壞死性角膜炎，伴多核細胞浸潤，結膜鞏膜內微血管血栓形成；角膜溶解期，燒傷后2～3周，是組織進入再生和潰瘍加深，擴大，相互交錯的病理過程，是組織釋放膠原酶的高峰時期，大量膠原酶的作用，使角膜實質，上皮及內皮細胞大部分溶解，壞死，受傷區(qū)角膜呈無細胞狀態(tài)，易發(fā)生潰瘍和穿孔；組織修復期，燒傷后第4周，由于長期上皮不能修復及組織炎性滲出增多，最終導致瘢痕性瞼球粘連和角膜血管化[1]。

眼科自1940年Deroth首次應用羊膜移植治療結膜缺損，在20世紀后期開始在眼科廣泛應用，羊膜具有透明和無血管特性，具有豐富的膠原纖維，增強了抗拉力。其基底膜表面有便于上皮細胞粘附及生長，促進結膜干細胞分化為結膜上皮細胞，促進正常結膜上皮化，減少血管化肉芽組織及術后瘢痕增生，同時，可促進角膜緣干細胞增殖。

化學性堿燒傷應早期行羊膜移植術，傷后48～72 h進行，術中制作植床時一定要將病變組織去除干凈，確保植床表面無滲血和滲液，羊膜表面一定和植床貼附緊密，避免滲液和積血進入羊膜下。術后觀察羊膜有無溶解、脫落情況，觀察角膜上皮修復情況，角鞏膜有無溶解[2]。

眼部堿燒傷后數小時內，在損傷的角膜表面，在壞死組織陽性趨化作用使多形核白細胞聚集，蛋白水解酶在24 h內達到峰值，使傷后角膜表面附著的纖維蛋白，纖維連接蛋白，角膜表層結構如上皮基底膜，前彈力層，甚至基質發(fā)生溶解，造成上皮不能牢固附著。此期約在受傷后1～10 d，在此期間應用糖皮質激素，可以減輕細胞免疫反應，減輕炎癥血管通透性，穩(wěn)定血-房水屏障，抑制纖維蛋白樣滲出，抑制成纖維細胞轉化，抑制角膜新生血管形成。在燒傷后應用糖皮質激素可減輕組織水腫，提高組織的反應[3]。傷后第二周為修復期，隨著新生血管的長入和成纖維細胞增多，激素應用抑制愈合過程將大于抑制炎癥帶來的益處，并激活膠原酶，加速潰瘍穿孔[1]。

眼表燒傷后早期羊膜移植聯(lián)合激素應用，可促進角膜上皮修復，角膜恢復透明，并得到良好視力，對于重度角膜結膜損傷，能很好的避免角膜溶解，潰瘍，穿孔及嚴重的血管化，保全了眼球，為以后重建眼表或角膜移植創(chuàng)造了條件。

[1] 張卯年.眼創(chuàng)傷學.北京軍事科學出版社,2007:250-254.

[2] 龐秀琴，王文偉.同仁眼外傷手術治療學.北京科學技術出版社，2010:42-45.

[3] 張振華，梁濤，趙桂秋,等.凍存羊膜移植術并糖皮質激素治療眼表重度堿燒傷效果.齊魯醫(yī)學雜志，2007,6(3):259-260.

Amnioticmembranetransplantationforeyeburns

SHIShao-yu，LIUFang.

Zhumadiancentralhospital，Zhumadian463000,China

ObjectiveTo study the efficient of amniotic membrane transplantation in ocular burns.Methods18 patients(21 eyes of 18 patients) were performed amniotic membrane transplantation and

glucocorticoid at early stsge of burns.ResultsFollowed-up 3-24 months,showed that all the eyes obtaining epitheliazation and none corneal ulcer,2 cases were supplied second amniotic membrane transplantation,the visual acuity of all patients improved to various extent.ConclusionAmniotic membrane transplantation Combined with early glucosuria,cortical hormone application is an effictive method in treatment of ocular surface chemical burns.

Amniotic membrane transplantation;Ocular surface chemical burns

463000 駐馬店市中心醫(yī)院