楊進(jìn)強(qiáng)

闌尾周圍膿腫致臀部反復(fù)感染1例

楊進(jìn)強(qiáng)

患者，女性，78歲。主因右側(cè)臀部反復(fù)紅腫、破潰一年余于2011年5月29日入院。一年前，患者曾因“嘔吐”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在右側(cè)臀部肌注藥物治療，后逐漸在右臀部注射部位處出現(xiàn)疼痛，紅腫，無(wú)明顯發(fā)熱、腹痛、腰痛等。診斷為“臀部感染、臀部膿腫”，給予膿腫切開(kāi)引流、換藥、抗感染等治療。創(chuàng)口不愈，經(jīng)多家醫(yī)院診治，行局部擴(kuò)大切除、清創(chuàng)縫合、中藥等治療后局部留一硬結(jié)。局部仍疼痛，間斷口服抗生素。3月前右臀部外側(cè)出現(xiàn)疼痛、紅腫，并自行破潰，有灰白色膿性液溢出，反復(fù)換藥不愈，轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院查體：T 36.2℃，P 72次/min，R 20次/min，BP 120/70 mm Hg，發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等，頭顱、五官無(wú)畸形，心肺檢查未見(jiàn)異常。腹稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹部飽滿，未觸及腫物及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。右臀部外側(cè)局部紅腫，可見(jiàn)約2.5×2.0 cm大小創(chuàng)口，按壓有白色米湯樣膿性液，竇道向上方斜行深約8 cm。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 5.21×109/L，HB 109g/L；血沉12 mm/h；腹部B超提示盆腔左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫物：腰椎CT示：腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病，右側(cè)髂內(nèi)肌增厚；竇道造影：右臀部竇道顯影深16 cm，并繞過(guò)髂骨。入院診斷：①臀部感染、竇道形成。②盆腔腫物，卵巢畸胎瘤不除外，盆腔感染性病灶繼發(fā)臀部感染。于2009年6月3日在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)附件區(qū)有一約10×8×6 cm大小囊實(shí)性腫物，包膜完整。闌尾與右側(cè)盆壁粘連，周圍壁腹膜充血水腫，沿闌尾周圍切開(kāi)腹膜，見(jiàn)闌尾已橫斷，黏膜外露，位于腹膜外的近端闌尾已消失，盲腸壁闌尾口處已愈合，盆壁有一約3×2 cm創(chuàng)口與臀部竇道相通，余臟器未見(jiàn)明顯異常。術(shù)中診斷：闌尾周圍膿腫并臀部感染，竇道形成，右側(cè)附件囊實(shí)性腫物。行闌尾切除、左側(cè)附件切除、腹腔及臀部竇道引流術(shù)。病理回報(bào)：卵巢勃勒那氏瘤、闌尾亞急性炎癥改變。術(shù)后經(jīng)換藥，竇道迅速愈合，痊愈出院。

隨著人口的老齡化，老年人急性闌尾炎的發(fā)病逐漸增加。老年人急性闌尾炎的特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)不典型，常常造成臨床的誤診或漏診[1]。老年人反應(yīng)能力低，腹痛不明顯，程度輕，常沒(méi)有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，有的僅有腹部不適、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；腹壁肌肉薄弱或皮下脂肪較多，腹部局部體征不明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛較輕，很少顯示反跳痛或肌緊張；免疫功能低下，闌尾壁薄，血管硬化，可迅速出現(xiàn)化膿、壞疽、周圍膿腫形成等，而且全身反應(yīng)輕，體溫、白細(xì)胞總數(shù)升高不顯著，即使闌尾化膿穿孔也可能正?；蛏愿?。炎癥加重，闌尾化膿、壞疽，穿孔并形成闌尾周圍膿腫，膿腫形成后未能及時(shí)引流，炎癥侵蝕周圍組織。其發(fā)展結(jié)局，少數(shù)膿腫可向小腸、大腸后膀胱內(nèi)穿破，膿液自腸道、尿道排出，形成內(nèi)瘺；也可向右髂窩、腹壁穿破，膿液自右側(cè)腹股溝、腹壁破口排出，形成外瘺[2]。

本例患者為高齡女性，手術(shù)治療始發(fā)現(xiàn)部分闌尾位于腹膜外，此類型闌尾在盲腸后而位于后腹膜的后面，臨床表現(xiàn)更加不典型。腹膜后為疏松組織，其抵抗細(xì)菌能力較腹膜腔差，因此腹膜后炎癥形成后極易擴(kuò)散。此例患者正是腹膜后闌尾，患急性闌尾炎后未獲得明確診斷，延誤治療，腹膜后闌尾化膿、壞疽、穿孔，膿腫形成，并于腹膜后播散繞過(guò)髂骨至臀部，形成臀部竇道，反復(fù)感染，而臨床工作中思維單一，認(rèn)為是肌內(nèi)注射導(dǎo)致臀部感染，僅簡(jiǎn)單行切開(kāi)引流、換藥等治療，導(dǎo)致創(chuàng)口不愈，未考慮臀部感染與闌尾周圍膿腫的關(guān)系，造成一定程度上的誤診。此病例提示臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)特殊類型闌尾炎的認(rèn)識(shí)及重視，減少患者不必要的痛苦和工作中的被動(dòng)。

[1] 戴顯偉.外科學(xué).第5版. 北京：人名衛(wèi)生出版社，2000：540.

[2] 黃勇強(qiáng)，溫敏杰.48例闌尾膿腫的手術(shù)治療體會(huì).現(xiàn)代醫(yī)院，2004，4(2)：37.

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