張廣花 王志娟

48例創(chuàng)傷性氣胸的急診救治與護(hù)理體會(huì)

張廣花 王志娟

目的總結(jié)創(chuàng)傷性氣胸的急診救治和護(hù)理方法，為臨床提供參考。方法回顧分析我院2011年6月至2012年5月間急診科收拾的48例創(chuàng)傷性氣胸患者的病例資料，總結(jié)其臨床救治和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果通過接診現(xiàn)場(chǎng)和院內(nèi)護(hù)理，針對(duì)患者不同病情給予不同處理，48例患者均安全搶救，平穩(wěn)度過治療期。結(jié)論重視接診現(xiàn)場(chǎng)和院內(nèi)護(hù)理能夠有效救治創(chuàng)傷性氣胸患者，取得良好的治療效果。

創(chuàng)傷性氣胸;急診;護(hù)理

氣體進(jìn)入由臟層胸膜和壁層胸膜構(gòu)成的密閉的胸膜腔內(nèi)，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸，患者可表現(xiàn)出突發(fā)的胸痛、胸悶、心悸、氣促以及咳嗽等癥狀[1]。氣胸按病因可分為自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸，而近些年來隨著城市建設(shè)的發(fā)展以及交通工具的變革，交通事故傷和墜落傷日益增加，由此造成的創(chuàng)傷性氣胸也較為常見。創(chuàng)傷性氣胸多數(shù)由于肺被骨折的肋骨斷端刺破，或外界銳氣穿通胸壁，傷及肺和氣管、支氣管，患者多合并有血胸(胸膜腔內(nèi)積血)，病情較為危重，如搶救不當(dāng)，易發(fā)生呼吸困難、急性呼吸窘迫以及休克等情況。本文回顧了48例我院急診科收治的創(chuàng)傷性氣胸患者的急診救治和護(hù)理情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者為2011年6月至2012年5月間急診收治的創(chuàng)傷性氣胸患者，共48例，年齡8～71歲，平均年齡(42.3±9.6)歲。創(chuàng)傷原因包括交通事故傷29例，銳器傷13例，墜落傷6例，于傷后20～50 min送至醫(yī)院。48例患者中，閉合性氣胸21例，開放性氣胸18例，張力性氣胸9例，依據(jù)病情的輕重、有無其他合并傷等情況給予不同的治療和護(hù)理方法。①10例閉合性氣胸積氣量較少，肺萎陷在10%以內(nèi)，患者自覺癥狀不明顯，給予保守治療，空氣于2周內(nèi)吸收完畢；7例患者肺萎縮10%～30%之間，患者胸痛和氣促癥狀較為明顯，給予胸腔穿刺抽氣抽液；4例患者積氣量較大，超過50%，給予胸腔閉式引流。②9例張力性氣胸于急救現(xiàn)場(chǎng)給予大號(hào)注射器針頭穿刺，變張力性氣胸為開放性氣胸，以迅速達(dá)到胸腔排氣減壓的目的，然后入院行閉式引流，其中有3例患者因存在嚴(yán)重的肺和支氣管裂傷，給予開胸修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胸腔閉式引流。③18例開放性氣胸患者在急救時(shí)即給予封閉創(chuàng)口，使之轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，給予穿刺抽氣，入院行閉式引流以及其他對(duì)癥治療。

1.2護(hù)理方法

1.2.1急救護(hù)理 急救接診現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)理人員首先要將患者安放好合適的體位，囑患者勿進(jìn)行用力、咳嗽、屏氣等增加胸膜腔內(nèi)壓的活動(dòng)，給患者以必要的心理護(hù)理，簡(jiǎn)要告知病情，以緩解其緊張情緒。同時(shí)觀察患者的生命體征，注意其呼吸和脈搏狀況，注意保持患者呼吸道通暢，有條件時(shí)立刻監(jiān)測(cè)血壓。配合醫(yī)師給予急救處理：發(fā)現(xiàn)患者存在開放性氣胸，立刻用無菌敷料封閉創(chuàng)口，注意敷料要盡可能的厚，避免漏氣，囑患者深呼氣，于呼氣末迅速覆蓋封堵并包扎固定。轉(zhuǎn)運(yùn)患者的途中要注意敷料有無松動(dòng)滑脫，并密切觀察患者狀況，警惕張力性氣胸的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)張力性氣胸，可用大號(hào)注射器針頭于患者傷側(cè)鎖骨中線第二肋間行胸膜腔穿刺，變張力性氣胸為小面積開放性氣胸，并在穿刺針頭尾部縛一頂端開口的橡膠指套，制成簡(jiǎn)易活瓣排氣針。此裝置能使患者在呼氣時(shí)排出胸膜腔內(nèi)的氣體，而吸氣時(shí)橡膠薄膜塌陷，堵塞針頭，防止氣體進(jìn)入。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需密切監(jiān)視患者情況，及時(shí)處理。對(duì)于閉合性氣胸患者如呼吸困難、胸悶情況嚴(yán)重，排除其他原因，考慮胸膜腔積氣較多所致時(shí)，也應(yīng)立刻給予胸腔穿刺抽氣以緩解癥狀。

1.2.2院內(nèi)護(hù)理 患者轉(zhuǎn)運(yùn)入院，首先對(duì)有表面創(chuàng)口的患者行清創(chuàng)處理，給予破傷風(fēng)抗毒素和抗菌藥物預(yù)防破傷風(fēng)和傷口感染。注意保持患者呼吸道通暢，盡量呼吸以維持有效的氧供，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，如遇痰液粘稠不易咳出等情況，可告知醫(yī)師給予藥物改善。根據(jù)患者病情給予保守治療、胸腔閉式引流、穿刺抽氣或者急診開胸手術(shù)。囑患者絕對(duì)臥床休息，尤其是合并有血胸的患者，臥床期間，告知家屬協(xié)助患者每2個(gè)小時(shí)翻身1次，注意翻身時(shí)用手固定好引流管，避免引流管滑脫，或者刺激胸膜引起疼痛。在患者胸腔下方引流管入口處墊一毛巾，以增加舒適感。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，血壓平穩(wěn)者可取半坐臥位，有利于引流和呼吸[2]。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量控制在2～5 L/min，必要時(shí)給予面罩吸氧或氣管插管。建立靜脈補(bǔ)液通道，以維持患者水電解質(zhì)平衡并進(jìn)行必要的對(duì)癥治療。

1.2.3引流管的護(hù)理 每日查看患者引流管插管局部皮膚狀況，注意有無紅、腫、熱、痛等，并對(duì)插管處皮膚常規(guī)消毒，保持敷料干燥，觀察有無滲出以及分泌物，勤換藥。每日查看引流管位置，在插管與皮膚接觸部位做標(biāo)記，以便于觀察引流管是否滑出；查看水封瓶?jī)?nèi)液體的量，發(fā)現(xiàn)量變少的時(shí)候，需查看引流管的位置以及通暢情況，可用手捏緊引流管瓶端，然后向胸腔方向擠壓，然后慢慢松開引流管，觀察是否存在倒吸水封瓶中液體的情況并及時(shí)處理；調(diào)整患者體位，保持引流管通暢；每日查看水封甁內(nèi)液體顏色，發(fā)現(xiàn)顏色加重或異常要及時(shí)告知醫(yī)師。更換水封瓶時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接水封瓶時(shí)，需將引流管浸入水面2 cm以下，并向家屬講解必要的引流裝置管理方法，囑其不要擅自將引流管和水封甁分開，不得擅自更換其中液體等。

1.2.4疼痛的護(hù)理 創(chuàng)傷性氣胸患者由于雙層胸膜間氣體和血液的存在，增大了摩擦力，加上引流管的植入，患者往往會(huì)感覺胸腔疼痛明顯，尤其會(huì)跟隨呼吸以及咳嗽運(yùn)動(dòng)加劇，患者因?yàn)樘弁炊鴳峙潞粑?、咳嗽，以致痰液在肺部積聚，因此增加了肺部感染的危險(xiǎn)。針對(duì)此，一方面醫(yī)護(hù)人員需告知患者引流和咳痰的重要性，鼓勵(lì)其配合治療，另一方面需指導(dǎo)患者正確的咳嗽方式。當(dāng)患者需要排痰時(shí)，可采取坐位，囑家屬輕提引流管并固定其位置，以免咳嗽帶來的胸腔震動(dòng)引起引流管位置變動(dòng)，進(jìn)而造成對(duì)胸腔壁的摩擦，引起疼痛。對(duì)于呼吸時(shí)即疼痛劇烈的患者，可酌情給予止痛藥物減輕疼痛。如咳嗽疼痛劇烈，也可給予鎮(zhèn)痛藥以及稀釋痰液的藥物，以利于痰液排除，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡下吸痰。治療期間需監(jiān)測(cè)X線胸片情況，以把握拔管時(shí)機(jī)。如患側(cè)肺葉已充分復(fù)張，可于引流無氣體后24～48 h拔管。

1.2.5其他護(hù)理 對(duì)于病情危重需行急診手術(shù)的患者，應(yīng)在入院時(shí)立即給予生命體征監(jiān)護(hù)并積極準(zhǔn)備急診手術(shù)，做好患者的術(shù)前狀況評(píng)估，記錄其生命體征情況以及變化情況，記錄其受傷時(shí)間以及受傷部位，密切注意患者，查找有無合并傷。準(zhǔn)備好搶救物品，如胸部固定帶、胸腔穿刺包、吸痰器、氣管切開包、呼吸機(jī)以及各種搶救藥品等[3]，以防突發(fā)狀況的發(fā)生。

2 結(jié)果

48例患者經(jīng)過緊急有效的救治和護(hù)理，均平穩(wěn)恢復(fù)，搶救成功率100%。

3 討論

創(chuàng)傷性氣胸在車禍傷以及銳器傷中較多見，也是急診和心胸外科常見的疾病。如何盡快的排出胸膜腔內(nèi)氣體和血液，降低腔內(nèi)壓力，緩解患者呼吸困難、心悸等癥狀成為臨床和護(hù)理共同關(guān)注的話題。我們的經(jīng)驗(yàn)證明， 醫(yī)護(hù)人員通力配合，做好接診現(xiàn)場(chǎng)和院內(nèi)的救治和護(hù)理，就能使多數(shù)患者得到有效的救治。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:335.

[2] 陳中良，張玉平，李韜，等.自發(fā)性血?dú)庑?2例外科治療體會(huì).臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(5)：4-5.

[3] 黃海燕，宋修海，宋文紅.創(chuàng)傷性血?dú)庑氐募本茸o(hù)理.中國(guó)骨傷，1998,11(2):65.

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