張立飛 李安桂 王海永 宋劍非

改良胸腹聯(lián)合切口治療賁門癌的研究

張立飛 李安桂 王海永 宋劍非

目的：報道一種改良胸腹聯(lián)合切口治療賁門癌的研究。方法：收集桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科自2007年10月至2011年10月賁門癌手術(shù)病例27例。分為三組：改良胸腹聯(lián)合切口組、經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組和左開胸組，比較三組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拔除胸管時間、住院天數(shù)等一般項(xiàng)目，以及在淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)癥、呼吸功能影響和術(shù)后疼痛等方面的差異。結(jié)果：改良胸腹聯(lián)合切口組的平均手術(shù)時間、淋巴結(jié)情況等與經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組相近，術(shù)后并發(fā)癥及使用止痛藥物少于其他二組。術(shù)后肺功能受損及恢復(fù)情況優(yōu)于其他二組。結(jié)論：此種改良胸腹聯(lián)合切口入路符合賁門癌手術(shù)要求，且創(chuàng)傷小、對患者心肺功能影響小，簡單實(shí)用，易于掌握。

賁門癌 手術(shù)入路 淋巴結(jié)清掃 肺功能 術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)治療是賁門癌的主要治療手段，其手術(shù)入路有多種：上腹正中切口、左開胸入徑、胸腹聯(lián)合切口、上腹正中+右胸切口（Lvor-Lewis）及經(jīng)胸骨上腹正中切口等。其中胸腹聯(lián)合切口是理論上最合理的入徑，但其存在創(chuàng)傷大、解剖較復(fù)雜、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。此研究據(jù)此設(shè)計一種改良胸腹聯(lián)合切口，通過與其他兩種經(jīng)典切口的多項(xiàng)臨床指標(biāo)比較，說明此切口優(yōu)點(diǎn)明確、易于掌握。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

連續(xù)收集桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科自2007年10月至2011年10月賁門癌手術(shù)病例27例。分為三組：改良胸腹聯(lián)合切口組、經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組和左開胸組。改良胸腹聯(lián)合切口組12例，年齡39～69歲，平均63.3歲，男性8例，女性4例；經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組7例，年齡41～70歲，平均59.7歲，男性5例，女性2例；左開胸組8例，年齡37歲～68歲，平均60.8歲，男性7例，女性1例。入組要求：1）年齡35～70歲男女均可；2）術(shù)前病理診斷為賁門腺癌；3）術(shù)中肉眼判斷已達(dá)根治性切除者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）良性疾病；2）病理為鱗癌；3）術(shù)中見腫瘤不能切除或明顯殘留。有一條或以上不符合即被排除。凡入組者均行上消化道造影、胸部及上腹部增強(qiáng)CT等檢查，以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并確定可手術(shù)切除。術(shù)前肺功能檢測FEV1＞1.0L，其他檢查及術(shù)前準(zhǔn)備與診治規(guī)范相同。改良胸腹聯(lián)合切口者術(shù)前告知患者家屬并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 改良胸腹聯(lián)合切口手術(shù)方法 右側(cè)45度臥位，左上肢懸吊于麻醉架，標(biāo)記左前胸壁第七肋間切口。單腔插管麻醉，左胸及上腹切口一次性消毒鋪單。先將手術(shù)床搖至右側(cè)臥15度，上腹正中切口進(jìn)腹腔。探查判斷可切除后，游離胃大小彎，清掃1、2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，切除5、6、12組淋巴結(jié)，判斷胃侵潤情況，如侵犯小彎側(cè)＞1/2或病灶跨越2區(qū)則行全胃切除，否則行近端胃大部切除。胃切緣距腫瘤邊緣＞5cm，保留大彎側(cè)，用強(qiáng)生75 mm直線切割縫合器將殘胃制成管狀，寬度4～6 cm，胃竇部漸增寬便于術(shù)后保證一定胃容量［1-2］。腹腔內(nèi)手術(shù)操作完成后，搖床至右側(cè)45度，沿第七肋間行左前外切口長約12 cm入胸腔，切斷肋弓并逐漸撐開切口（圖1），麻醉師減少肺潮氣量，游離下段食管，清掃左下肺韌帶淋巴結(jié)、下段食管旁及下后縱隔淋巴結(jié)，松解膈肌食管裂孔到可通過5～6 cm。距腫瘤6 cm以上切斷食管，判斷切緣達(dá)標(biāo)后，將管狀胃于裂孔處提入胸腔，以強(qiáng)生25 mm吻合器行主動脈弓下食管胃端、側(cè)吻合術(shù)。若行全胃切除者，則行食管-空腸Roux-en-Y法弓下吻合術(shù)，注意兩吻合口相距＞45 cm以防止術(shù)后膽汁反流。

1.2.2 觀察指標(biāo) 將改良胸腹聯(lián)合切口組、經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組與左開胸組三組進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)對比研究。一般項(xiàng)目：三組病例的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、日胸腔引流量、拔除胸管時間及住院天數(shù)平均值。重點(diǎn)對三組的淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況、肺功能變化情況及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

針對三種切口的胸腹腔淋巴結(jié)清掃及轉(zhuǎn)移情況、肺功能損害及恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用表示，各組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖1 改良胸腹聯(lián)合切口Figure 1 The incision during operation

2 結(jié)果

2.1 一般項(xiàng)目結(jié)果

本研究入組患者共27例，全組男性20例、女性7例，比例接近3∶1，男性患者明顯比例較高，與文獻(xiàn)報道相似［3-4］。殘胃癌1例，脾、胰尾聯(lián)合臟器切除3例，均選擇胸腹聯(lián)合切口或改良胸腹聯(lián)合切口完成；在左開胸組，術(shù)后胸腔胃瘺1例，經(jīng)胃腸減壓+胸腔引流+靜脈高營養(yǎng)治療3w后治愈。在胸腹聯(lián)合切口組，術(shù)后食管切除邊緣殘留1例，術(shù)后經(jīng)放療、化療目前已生存19個月，胃鏡復(fù)查并活檢未見吻合口復(fù)發(fā)。

改良胸腹聯(lián)合切口組、經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組與左開胸組三組患者的平均手術(shù)時間基本相似，左開胸組稍長，可能與經(jīng)胸進(jìn)行腹部游離較慢、腹腔淋巴結(jié)清掃較困難有關(guān)；術(shù)后引流量及拔除胸管時間大致相同，術(shù)中出血量及平均住院天數(shù)改良切口組略有減少。三組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 淋巴結(jié)清掃情況

全組共切除淋巴結(jié)382枚，120枚陽性，總轉(zhuǎn)移度為31.4%，其中腹腔淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移度為30.6%（117/ 382），胸腔淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移度為0.8%（3/382），胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度遠(yuǎn)低于腹腔，與文獻(xiàn)報道相符［5］。腹腔轉(zhuǎn)移度最高為1、3、7組，胸腔主要是下段食管旁及下肺韌帶淋巴結(jié)。改良胸腹聯(lián)合切口組與左開胸組腹腔淋巴結(jié)比較有顯著性差異（P=0.001）；與經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組腹腔淋巴結(jié)比較無顯著性差異（P=0.377，表2）。

表1 改良胸腹聯(lián)合切口組、經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組與左開胸組臨床一般項(xiàng)目平均值 （±s）Table 1 General characteristics of the patients in the three treatment groups

表1 改良胸腹聯(lián)合切口組、經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組與左開胸組臨床一般項(xiàng)目平均值 （±s）Table 1 General characteristics of the patients in the three treatment groups

Groups Modified thoraco-abdominal incision Classic thoraco-abdominal incision Left thoraco incision Operating time（min）162.5±9.90 149.9±9.60 180.9±9.86 Blood loss（mL）239.5±52.23 265.0±76.31 305.6±56.60 Drainage volme/day（mL）280.0±36.24 300.0±59.44 313.8±73.08 Reservation of chest tubes（day）3.6±1.38 2.9±1.21 4.3±1.28 Hospital days（day）17.1±2.75 20.7±2.98 19.1±2.85

表2 淋巴結(jié)清掃情況Table 2 The results of lymph node dissection

表3 術(shù)后肺功能變化 （%，）Table 3 Comparison of pulmonary function after surgery

表3 術(shù)后肺功能變化 （%，）Table 3 Comparison of pulmonary function after surgery

Groups Modifiedd thoraco-abdominal incision Classic thoraco-abdominal incision Left thoracic incision One week after surgery FEV1 30.0±6.06 44.5±7.85 40.0±5.88 FEV1/FVC 20.1±7.48 25.6±7.65 24.4±4.89 Two weeks after surgery FEV1 15.1±9.37 30.4±2.01 25.3±9.68 FEV1/FVC 10.7±5.88 18.5±4.72 14.3±8.69 Two weeks after surgery FEV1 8.46±3.00 12.50±2.89 10.70±5.72 FEV1/FVC 7.38±3.40 10.30±4.79 8.93±4.27

2.3 肺功能情況

肺功能損害程度為：改良胸腹聯(lián)合切口組＜左開胸組＜經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組。術(shù)后第2、3周，三組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。改良胸腹聯(lián)合切口組肺功能恢復(fù)最快，術(shù)后第3周已恢復(fù)到術(shù)前的90%以上（表3）。

2.4 術(shù)后其他情況

術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)是心肺功能不全及心律失常，共占22.2%（6/27），明顯高于文獻(xiàn)報道［6-7］，因病例數(shù)目太小、無肯定統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后止痛藥物使用總量及時間上三組間均有差別。使用強(qiáng)阿片類藥物改良胸腹聯(lián)合切口組平均每例4.1支，經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組為7支，左開胸組為5.4支。經(jīng)典胸腹聯(lián)合組的疼痛程度及使用止痛藥物的量和時間均高于其他二組，因術(shù)后使用止痛藥物受多種因素影響，且無統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

3 討論

賁門癌也稱食管胃交接區(qū)癌，主要是腺癌。研究顯示，其發(fā)病率有逐漸升高之勢。目前賁門癌分類大多應(yīng)用Siewert分型［4］，其中Ⅱ型是真正意義上的賁門癌。其手術(shù)徑路有多種，賁門癌手術(shù)由于涉及食管下段切除，文獻(xiàn)報道［8-9］采用的手術(shù)徑路大多與食管下段癌相同。國外最流行的切口是Lvor-Lewis倡導(dǎo)的上腹部切口加右胸聯(lián)合切口。我國學(xué)者所采用的切口多與國外不同，經(jīng)左胸、腹和胸腹聯(lián)合切口是最常用的三種手術(shù)路徑。

賁門癌首先易向腹腔內(nèi)發(fā)展，易侵犯胰腺、脾臟、肝臟及橫結(jié)腸等周圍臟器，同時腫瘤亦可沿食管向膈肌及胸腔發(fā)展，導(dǎo)致手術(shù)切除難度及范圍增加，往往涉及胸腔、腹腔兩部分［5］。經(jīng)腹部切口可較好地暴露腫瘤并徹底清掃腹腔淋巴結(jié)，當(dāng)病變侵犯胃的范圍較大或既往有腹部手術(shù)史等導(dǎo)致腹腔處理較為復(fù)雜時，腹部術(shù)野的暴露尤為重要［3，6］。尤其是高齡、體弱、心肺功能較差時，經(jīng)腹手術(shù)可顯著減少術(shù)后心肺并發(fā)癥。單純經(jīng)腹切口缺點(diǎn)也顯而易見：如腫瘤明顯侵犯食管下段時，不能保證食管切除長度及吻合口無張力，也不能充分顯露、切除胸腔淋巴結(jié)。而當(dāng)腫瘤侵犯膈肌時，手術(shù)難度更加難以估計。

左開胸入路也是賁門癌常見選擇，目前北方許多食管癌高發(fā)區(qū)常使用此切口［7，10］。其優(yōu)勢1）保證食管切除長度，減少切緣癌組織殘留，直視下完成吻合，保證吻合口無張力，若想選擇手工吻合左開胸可輕松完成［11］；2）能夠更好地暴露、保護(hù)脾臟，減少脾損傷及術(shù)中出血；3）當(dāng)腫瘤侵犯膈肌時，可在直視下完成膈肌切除與重建，減少胸腔臟器損傷。存在的問題，首先是不能保證腹腔臟器及淋巴結(jié)的充分暴露和清掃［12］，當(dāng)患者需行腹腔聯(lián)合臟器切除或結(jié)腸、空腸代食管時均有較大操作難度。左開胸8例，清掃淋巴結(jié)總數(shù)及腹腔淋巴結(jié)數(shù)目均明顯少于其他二組，腹腔淋巴結(jié)清掃與改良胸腹聯(lián)合切口組有顯著差異。平均清掃淋巴結(jié)9.4枚/例，明顯少于其他兩組，存在腹腔淋巴結(jié)清掃不足之嫌。

胸腹聯(lián)合切口，理論上兼有經(jīng)胸及經(jīng)腹切口入路的諸多優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)際工作中仍存在一定問題［13-14］。1）需切斷部分腹直肌、切開部分膈肌，造成術(shù)后參與呼吸功能的部分肌肉組織功能障礙或受限，胸式、腹式呼吸均受影響。2）切斷肋弓，影響胸廓穩(wěn)定性，患者術(shù)后呼吸功能進(jìn)一步受限，增加了肺部感染發(fā)生可能。3）術(shù)后疼痛較經(jīng)腹或經(jīng)胸入路嚴(yán)重。本研究采用改良胸腹聯(lián)合切口正是基于以上因素：一方面考慮到切口盡量簡單，既要達(dá)到胸腔、腹腔術(shù)野同時暴露，不需要大范圍變換體位及多次消毒，又要盡量減少切口創(chuàng)傷。腹部與經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口基本相同，而左胸前外側(cè)切口僅需切斷肋弓，未橫斷腹直肌，膈肌處理僅需松解食管裂孔而不必行大范圍膈肌切斷。開胸器逐漸撐開胸部切口后，同樣達(dá)到經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口要求。完成手術(shù)后，將切斷之肋弓修整并鑲嵌式縫合固定，胸廓穩(wěn)定性十分理想。

本組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目，改良胸腹聯(lián)合切口組平均每例切除16枚，經(jīng)典聯(lián)合切口組16.4枚，左開胸組9.4枚?？梢钥闯鼋?jīng)典與改良胸腹聯(lián)合切口組，均已達(dá)到國際胃癌協(xié)會提出的清掃15枚以上淋巴結(jié)要求，而左開胸組則有一定差距。三組術(shù)后1周內(nèi)肺功能均受到一定程度損害，但改良胸腹聯(lián)合組肺功能恢復(fù)最快，術(shù)后3周已恢復(fù)到術(shù)前水平90%以上，其他二組肺功能恢復(fù)明顯延遲。術(shù)后并發(fā)癥主要發(fā)生術(shù)后1～2周內(nèi)，常見為心肺功能損害，而此階段恢復(fù)越快，心肺并發(fā)癥發(fā)生率越低。

從結(jié)果看出，三組的平均手術(shù)時間以左開胸切口組最長，可能與經(jīng)胸路徑游離腹腔時暴露不佳、操作不易及熟練程度不夠有關(guān)。平均術(shù)中出血量，改良胸腹聯(lián)合切口組略少于左開胸組，平均住院天數(shù)改良胸腹聯(lián)合切口組亦較其他二組縮短。在經(jīng)典胸腹聯(lián)合組，食管切緣陽性1例，其實(shí)際切除長度＞5 cm，術(shù)后病理可見腫瘤細(xì)胞分化差，文獻(xiàn)報道此類切除食管＞8 cm更為安全［15］。

綜上所述，與左開胸組、經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組相比，改良胸腹聯(lián)合切口組平均手術(shù)時間及住院天數(shù)較其他二種入路有所縮短；改良胸腹聯(lián)合切口組與經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口組清掃腹腔淋巴結(jié)情況無顯著區(qū)別，優(yōu)于左開胸組。改良胸腹聯(lián)合切口對患者術(shù)后肺功能影響及術(shù)后疼痛程度均輕于經(jīng)典胸腹聯(lián)合切口，其他并發(fā)癥無增加趨勢。

（2012-07-30收稿）

（2013-04-07修回）

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Modified thoraco-abdominal incision for the treatment of gastric cardiac carcinoma

Lifei ZHANG,Angui LI,Haiyong WANG,Jianfei SONG

Haiyong WANG;E-mail:docwanghy@sina.com

Objective:This report aimed to investigate a modified thoraco-abdominal incision for treating gastric cardiac carcinoma(GCC).Methods:Comparative analysis was used to study three different approaches in the surgery of GCC patients in The Affiliated Hospital of Guilin Medical University from October 2007 to October 2011.One group was treated with left thoracic incision, one group with classic thoraco-abdominal incision,and one group with modified thoraco-abdominal incision.Analyses of related factors were conducted,including average operating time,perioperative blood loss,time of chest tube removal,length of hospital stay, lymph node dissection,postoperative complications and differences in respiratory functions and postoperative pain,in the patients in the three groups.Results:The mean operating time and the lymph node dissection results of the patients in modified thoraco-abdominal incision were similar to those in classic thoraco-abdominal incision.Postoperative complications and use of analgesic drugs were lesser in modified thoraco-abdominal incision compared with those in the other two groups.Postoperative impairment and recovery of the pulmonary functions also exhibited favorable advantage in this group compared with the patients in left thoraco incision and classic thoraco-abdominal incision.Conclusion:The diameter of the modified thoraco-abdominal incision can be in accordance to the requirements of the surgery for GCC,with the advantages of small size and less impact on the heart and lung functions in patients.The surgery is simple,practical,and easy to perform.

gastric cardiac carcinoma,surgical approach,lymph node dissection,lung function,postoperative complications

10.3969/j.issn.1000-8179.2013.08.012

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科（廣西壯族自治區(qū)桂林市541001）

王海永 docwanghy@sina.com

張亻 刡）

TheAffiliated Hospital of Guilin Medical University,Guilin 541001,China

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