任國(guó)峰，楊俊峰

(中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410078)

乳腺癌是世界范圍內(nèi)僅次于肺癌的最常見惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有癌癥的10.4%，是20～59歲婦女死亡的主要原因[1]。近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢(shì)，2008 年全球共有458400 名婦女死于乳腺癌(占婦女總癌癥死亡人數(shù)的14%)[2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)不同國(guó)家和地區(qū)之間存在著差異，中國(guó)、日本等亞洲國(guó)家的乳腺癌死亡率較美國(guó)及歐洲國(guó)家低[2]。飲茶習(xí)慣正是東亞國(guó)家飲食結(jié)構(gòu)的突出特點(diǎn)。茶多酚是一類存在于茶葉特別是綠茶中的多羥基酚類化合物的混合物，其主要組分為兒茶素類(黃烷醇類)、黃酮及黃酮醇類和花色素類等多種化合物[3]。許多研究已證實(shí)茶多酚有抗突變、抗炎、抗病毒和抗氧化等多種生物學(xué)活性和藥理效應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還顯示飲茶具有降低化學(xué)誘癌劑誘發(fā)肺、食管、胃、肝、腸、皮膚、乳腺等部位腫瘤危險(xiǎn)性的作用[4-6]。一項(xiàng)日本人群隊(duì)列研究結(jié)果顯示，與每天飲綠茶3杯以下者相比，每天飲綠茶10杯以上者罹患腫瘤的危險(xiǎn)性顯著下降(OR=0.59，95%CI：0.35～0.98)[7]。國(guó)內(nèi)兩項(xiàng)病例對(duì)照研究結(jié)果也顯示，飲茶與乳腺癌發(fā)生之間呈負(fù)相關(guān)[8-9]。與此相反的是，對(duì)西方婦女飲食習(xí)慣的調(diào)查研究結(jié)果多認(rèn)為飲茶與乳腺癌之間沒(méi)有關(guān)系[10]。由于國(guó)內(nèi)外關(guān)于飲茶和乳腺癌關(guān)系的流行病學(xué)研究結(jié)果存在較大差異，至今難以獲得可信度較高、較為統(tǒng)一的結(jié)論。本研究旨在運(yùn)用Meta分析評(píng)估綠茶攝入對(duì)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

以茶多酚(tea polyphenol)、茶葉(tea)和乳腺癌(breast cancer)為主題詞及關(guān)鍵詞聯(lián)合檢索 Medline、Pubmed、Embase、CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)和萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)外近16年來(lái)(1996年1月～2011年12月)公開發(fā)表的綠茶和乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的有關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1) 觀察終點(diǎn)是乳腺癌的發(fā)生，而并非復(fù)發(fā)；2)各文獻(xiàn)研究假設(shè)及研究方法相似，數(shù)據(jù)完整，對(duì)茶多酚的攝入量、血清水平等有具體的說(shuō)明；3)有“病例數(shù)和隊(duì)列人數(shù)/人年數(shù)” 或“病例組和對(duì)照組人數(shù)”，且文中直接提供或者有足夠的數(shù)據(jù)計(jì)算比值比(OR值)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR值)及其95%可信區(qū)間(95%CI；4)匯總后的結(jié)果可以用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)表達(dá)；5)各個(gè)研究之間不能直接相關(guān)，對(duì)于重復(fù)研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，僅選擇其中最新且規(guī)模最大的一篇。

排除標(biāo)準(zhǔn)包括重復(fù)發(fā)表，乳腺癌復(fù)發(fā)研究，數(shù)據(jù)不完整、未提供攝入量或暴露水平而無(wú)法利用的文獻(xiàn)，不能提取可供統(tǒng)計(jì)分析的數(shù)據(jù)、無(wú)法計(jì)算OR/RR值的研究，未對(duì)混雜因素進(jìn)行校正和處理的研究等。

1.3 綠茶攝入水平的估計(jì)

入選文獻(xiàn)對(duì)于綠茶的攝入水平主要通過(guò)日常飲茶情況以及內(nèi)暴露水平進(jìn)行估計(jì)。如果原文獻(xiàn)提供的是茶葉使用量，但單位不同，例如：g/月、兩/周、斤/年等，則將原始數(shù)據(jù)計(jì)算并統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為g/月，根據(jù)每個(gè)月茶葉的使用克數(shù)來(lái)估計(jì)綠茶的攝入量；如果文中提供的是每日飲茶次數(shù)/杯數(shù)、是否有經(jīng)常飲茶的習(xí)慣等數(shù)據(jù)，則統(tǒng)一選擇每日飲茶杯數(shù)估計(jì)攝入水平；如果研究中沒(méi)有直接提供飲茶量，而是提供了血清茶多酚水平，則根據(jù)該水平估計(jì)綠茶的攝入量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

按Meta 分析的要求整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并核校數(shù)據(jù)。采用優(yōu)勢(shì)比Q檢驗(yàn)法，對(duì)研究資料進(jìn)行齊性檢驗(yàn)，如一致性較好(P＞0.10)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(D-L法)進(jìn)行分析。使用I2作為定量衡量各項(xiàng)研究間異質(zhì)性的指標(biāo)，計(jì)算公式為I2= [(Q– df) /Q]×100%，其中Q是卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值，df 是其自由度。運(yùn)用薈萃分析專用軟件RevMan 5.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算RR值或OR值及其95%CI，并繪制森林圖。通過(guò)亞組分析來(lái)評(píng)估研究中絕經(jīng)狀態(tài)等各種因素的影響，采用漏斗圖和Egger直線回歸法估計(jì)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)檢索概況及信息提取

根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共檢索符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)10 篇[8,11-19]，其中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)1篇，國(guó)外文獻(xiàn)9篇。3篇為隊(duì)列研究(cohort study)，5篇為病例對(duì)照研究(casecontrol study)，2篇為巢式病例對(duì)照研究(nested casecontrol study，NECC)。納入的關(guān)于綠茶攝入和乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1999—2010年，共包括12144名乳腺癌病例，5項(xiàng)前瞻性研究的隨訪時(shí)間平均為10.4年(范圍：7.3～13年)，病例對(duì)照研究中4項(xiàng)為全人群資料，1項(xiàng)為醫(yī)院資料(Zhang Min)，亞洲人群的綠茶攝入量高于西方人群的攝入量。各項(xiàng)研究的基本特征見表1。

表1 10篇納入研究文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Characteristics of 10 publications selected for analysis

2.2 綠茶攝入與乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

經(jīng)過(guò)合并分析后，綠茶高攝入組相對(duì)于低攝入組其乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了18%(合并RR=0.82，95%CI：0.68～0.99)，見圖1。

圖1 綠茶攝入和乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的森林圖Fig.1 Forest graph of the association between green tea consumption and the risk of breast cancer

考慮到結(jié)果的異質(zhì)性較大(I2=74%，P＜0.001)，進(jìn)一步根據(jù)研究類型、絕經(jīng)狀態(tài)、病例數(shù)、國(guó)家地區(qū)等因素進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)(表2)，病例對(duì)照研究合并后的結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(合并OR=0.76，95%CI：0.59～0.96)，仍然存在較大的異質(zhì)性(I2=80%，P＜0.001)。隊(duì)列研究合并后結(jié)果的異質(zhì)性較低，但結(jié)果為綠茶對(duì)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(合并RR=0.97，95%CI：0.80～1.18；I2=18%，P=0.30)。此外，病例數(shù)大于500的研究合并后結(jié)果為綠茶能夠降低乳腺癌31%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(合并RR=0.69，95%CI：0.51～0.93；I2=83%，P＜0.001)，但病例數(shù)小于500的研究合并后結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)觀察各亞組間的異質(zhì)性，發(fā)現(xiàn)本次合并分析結(jié)果的異質(zhì)性主要來(lái)源于中國(guó)人群的4篇文獻(xiàn)，將其排除后日本、新加坡、美國(guó)等3個(gè)國(guó)家研究的合并結(jié)果顯示，綠茶能夠顯著降低婦女乳腺癌的發(fā)病率，且異質(zhì)性大大下降(合并RR=0.88，95%CI：0.78～0.99；I2=0%，P=0.46)。其他幾項(xiàng)亞組分析之間的結(jié)果沒(méi)有差異。

表2 綠茶攝入對(duì)乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)影響的亞組分析Table 2 Subgroup analysis for the effect of green tea consumption on the risk of breast cancer

2.3 發(fā)表偏倚

本次Meta分析采用了漏斗圖定性判斷和Egger回歸方法定量計(jì)算可能存在的發(fā)表偏倚。本研究文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚漏斗圖采用RR與標(biāo)準(zhǔn)誤差(SE)倒數(shù)的比值，見圖2。通過(guò)漏斗圖可以發(fā)現(xiàn)，各研究的漏斗圖中的散點(diǎn)基本對(duì)稱。通過(guò)Egger回歸法計(jì)算t值和P值，P值為0.493，說(shuō)明10篇納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。

圖2 文獻(xiàn)資料漏斗圖Fig.2 Funnel plot of literature data

3 討 論

茶自古以來(lái)就被人們認(rèn)為是一種健康的飲料，長(zhǎng)期適量飲茶能起到調(diào)節(jié)血脂、預(yù)防肥胖等作用。茶葉中含有多種抑制細(xì)胞突變的成分，其中茶多酚的效果最明顯，特別是兒茶素(catechin)和表沒(méi)食子兒茶素沒(méi)食子酸酯(epigallocatechin gallate，EGCG)已被證明能夠抑制乳腺癌癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和腫瘤內(nèi)血管生成和擴(kuò)散。綠茶提取物在小鼠模型中具有抗乳腺腫瘤增殖作用，可抑制致癌物質(zhì)誘發(fā)的乳腺腫瘤的體積和多樣性，并能提高患癌后的生存率[20]。當(dāng)前世界范圍內(nèi)各項(xiàng)有關(guān)飲茶對(duì)乳腺癌發(fā)病率影響的流行病學(xué)研究結(jié)果存在一定差異。國(guó)內(nèi)涉及到飲茶和乳腺癌發(fā)病的流行病學(xué)研究數(shù)量不少，但都是病例-對(duì)照研究，Sun Canlan等[21]合并了13項(xiàng)流行病學(xué)研究，進(jìn)行了綠茶、紅茶對(duì)乳腺癌發(fā)病影響的Meta分析，通過(guò)合并有關(guān)綠茶的4項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，常飲綠茶能夠降低乳腺癌的發(fā)病率(合并RR=0.78，95%CI：0.61～0.98)，但是合并有關(guān)紅茶的13項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，常飲紅茶對(duì)乳腺癌的發(fā)病率沒(méi)有顯著影響(合并RR=0.98，95%CI：0.88～1.09)。考慮到綠茶中茶多酚含量相比紅茶更高，所以我們選擇了研究綠茶攝入和乳腺癌發(fā)病關(guān)系的研究進(jìn)行合并。

本次Meta分析通過(guò)合并國(guó)內(nèi)外10項(xiàng)有關(guān)綠茶的攝入與乳腺癌發(fā)病關(guān)系的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，綠茶攝入可能降低婦女乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(合并RR=0.82，95%CI：0.68～0.99)，但是合并分析的結(jié)果存在較大異質(zhì)性，說(shuō)明各研究間存在差異，將隊(duì)列研究合并后異質(zhì)性得到明顯下降，考慮到這3項(xiàng)隊(duì)列研究分別來(lái)自于日本和中國(guó)，這兩個(gè)國(guó)家人群的綠茶消費(fèi)量均較高，具有較好的代表性。7項(xiàng)病例對(duì)照研究合并后得到的結(jié)果與隊(duì)列研究不同，綠茶高攝入組乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低攝入組明顯降低，但是各研究間同樣存在較大的異質(zhì)性。對(duì)主要產(chǎn)生異質(zhì)性的兩篇中國(guó)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)Zhang Min等[17]的研究對(duì)象為醫(yī)院內(nèi)人群，而其他病例對(duì)照研究均為人群資料，可能存在一定的選擇偏倚；而陶夢(mèng)華等[8]的研究中，最高攝入組茶葉使用量為＞300g/月，遠(yuǎn)高于其他納入的研究，這也可能導(dǎo)致其結(jié)果的OR值偏小，造成了與其他研究之間的差異。近來(lái)研究顯示，綠茶中茶多酚的抗乳腺癌作用還可能和雌激素受體α(ERα)的表達(dá)差異有關(guān)[22]。由于本次納入的流行病學(xué)研究均未針對(duì)ER狀態(tài)進(jìn)行分組，因此還需進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行前瞻性調(diào)查及抗癌分子機(jī)制研究。

綜上所述，攝入綠茶可能降低婦女乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但由于綠茶對(duì)于婦女乳腺癌發(fā)生的作用受到茶葉種類、飲用者絕經(jīng)狀態(tài)等因素的影響，目前研究證據(jù)還比較有限。

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