王利一 高波 黃魏寧

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是眩暈疾病中發(fā)病率最高的，其中又以后半規(guī)管BPPV(posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo,PSC-BPPV)最常見[1,2]。臨床檢查中發(fā)現(xiàn)有一些PSC-BPPV患者在Dix-Hallpike試驗(yàn)中并不是出現(xiàn)典型的患側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳性眼震，而是出現(xiàn)雙側(cè)上跳性眼震，或者一側(cè)上跳性眼震合并下跳性、水平性眼震，其診斷和治療并沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。為此，本文對(duì)2009～2011年診斷為后半規(guī)管并其他半規(guī)管BPPV患者的檢查及治療結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，旨在分析復(fù)雜的PSC-BPPV的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2009年1月～2011年12月衛(wèi)生部北京醫(yī)院眩暈中心共確診并治療了PSC-BPPV患者419例，選擇其中雙側(cè)均可誘發(fā)出眼震的患者共計(jì)67例(16%)作為研究對(duì)象，其中男26例，女41例；年齡17～92歲，中位年齡為56歲。

1.2診斷依據(jù) PSC-BPPV的診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)(2007)制定的良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：受累半規(guī)管為患耳向下時(shí)出現(xiàn)向下耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震變?yōu)橄驅(qū)?cè)耳的垂直向上的扭轉(zhuǎn)性眼震。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間<1 min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時(shí)間≥1 min。

根據(jù)眼震特點(diǎn)初步診斷為PSC-BPPV并其他半規(guī)管BPPV的依據(jù)：①雙側(cè)PSC-BPPV：雙側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震；②PSC-BPPV并前半規(guī)管BPPV(ASC-BPPV)：患側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震，對(duì)側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)下跳或者水平眼震；③PSC-BPPV并外半規(guī)管BPPV(LSC-BPPV)：患側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震，對(duì)側(cè)誘發(fā)出水平眼震。

1.3檢查方法 Dix-Hallpike試驗(yàn)[4]：患者坐位，頭向一側(cè)轉(zhuǎn)45°，迅速平臥使頭懸垂至床下與水平面呈20°～30°夾角，觀察記錄有無眩暈及眼震；眼震及癥狀消失后，同法檢查對(duì)側(cè)。

1.4治療方法 使用Epley管石復(fù)位法[5]。選擇受累的一側(cè)后半規(guī)管作為治療半規(guī)管，如果雙側(cè)均為扭轉(zhuǎn)上跳眼震，選擇眼震強(qiáng)度大的一側(cè)為治療半規(guī)管。復(fù)位治療時(shí)幾種頭位重復(fù)3次即停止，每間隔3天復(fù)查并治療一次，直到該側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳眼震及眩暈消失治療結(jié)束。

2 結(jié)果

治療前眼震：67例患者在Dix-Hallpike試驗(yàn)中雙側(cè)均可誘發(fā)出眼震及眩暈。其中39例雙側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震，初步診斷為雙側(cè)PSC-BPPV；13例一側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳性眼震，另一側(cè)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)下跳性眼震，初步診斷為PSC-BPPV并ASC-BPPV；15例一側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震，另一側(cè)出現(xiàn)水平眼震，初步診斷為PSC-BPPV并LSC-BPPV或ASC-BPPV。67例中大多數(shù)患者對(duì)側(cè)眼震強(qiáng)度均明顯弱于患側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳性眼震，只有3例表現(xiàn)為雙側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳眼震的患者雙側(cè)眼震強(qiáng)度基本相同。

治療后眼震：經(jīng)過治療后，39例雙側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震(PSC-BPPV)的患者中，36例眼震及眩暈完全消失，只有3例治療前雙側(cè)眼震強(qiáng)度基本相同的患者治療后對(duì)側(cè)仍然存在扭轉(zhuǎn)上跳眼震，以殘留扭轉(zhuǎn)上跳眼震側(cè)的后半規(guī)管作為治療半規(guī)管，繼續(xù)治療1～2次后該眼震及眩暈也消失；13例一側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳另一側(cè)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)下跳眼震(PSC-BPPV并ASC-BPPV)的患者雙側(cè)眼震及眩暈消失；15例一側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震另一側(cè)出現(xiàn)水平眼震(PSC-BPPV并LSC-BPPV或ASC-BPPV)的患者中，14例患者眼震及眩暈完全消失，僅1例對(duì)側(cè)仍然存在水平眼震，以Barbecue手法治療對(duì)側(cè)外半規(guī)管后，該例眼震及眩暈也消失。

3 討論

PSC-BPPV是BPPV中最多見的一類，診斷主要依靠Dix-Hallpike試驗(yàn)。典型的PSC-BPPV患者在Dix-Hallpike試驗(yàn)中表現(xiàn)為一側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳性眼震[2]，但是有一些患者在Dix-Hallpike試驗(yàn)中雙側(cè)都可以誘發(fā)出眼震。從本研究結(jié)果看，復(fù)雜的PSC-BPPV患者其眼震以雙側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳眼震最多，其次是一側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳合并另一側(cè)扭轉(zhuǎn)下跳眼震，最少的是一側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳合并另一側(cè)水平眼震。

Dix-Hallpike試驗(yàn)中雙側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震一般診斷為雙側(cè)后半規(guī)管BPPV[6]。Steddin 和Brandt[8]首先提出假性后半規(guī)管BPPV的概念，認(rèn)為在做對(duì)側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)的時(shí)候，如果頭位角度不準(zhǔn)確，可以使耳石向壺腹嵴移動(dòng)，產(chǎn)生一個(gè)抑制性眼震，該眼震一般強(qiáng)度較弱，患者在做對(duì)側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)的時(shí)候癥狀也較輕。本組病例中雙側(cè)后半規(guī)管BPPV所占比例最大，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[7]。但仔細(xì)觀察眼震強(qiáng)度，可見39例雙側(cè)誘發(fā)出扭轉(zhuǎn)上跳眼震的患者中，36例患者對(duì)側(cè)眼震強(qiáng)度明顯弱于患側(cè)，這36例患者符合對(duì)側(cè)假性后半規(guī)管BPPV的診斷。最簡(jiǎn)單鑒別真假后半規(guī)管BPPV的辦法就是通過治療來驗(yàn)證[9，10]，Epley手法治療后半規(guī)管BPPV過程中只能作用于一側(cè)后半規(guī)管，另一側(cè)后半規(guī)管在治療過程中沒有處于作用平面，所以如果是雙側(cè)PSC-BPPV，從原理上只能治療一側(cè)病變，另一側(cè)眼震在治療過程中一般不會(huì)消失。如果選擇癥狀較重、眼震強(qiáng)度大的一側(cè)治療，患側(cè)眼震消失后，對(duì)側(cè)假性后半規(guī)管BPPV的眼震也消失。本研究中選擇眼震強(qiáng)度強(qiáng)、主觀癥狀重的一側(cè)行手法復(fù)位治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者僅僅一個(gè)循環(huán)手法復(fù)位治療，雙側(cè)眼震及癥狀即完全消失。同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療效果好的患者都表現(xiàn)為一側(cè)眼震強(qiáng)度明顯大于對(duì)側(cè)，而3例雙側(cè)眼震強(qiáng)度基本相同的患者以一側(cè)為主治療后，對(duì)側(cè)仍然殘留眼震，繼續(xù)按照對(duì)側(cè)后半規(guī)管BPPV治療后，這3例患者眼震也很快消失，可見，這三例可能為雙側(cè)PSC-BPPV。

在Dix-Hallpike試驗(yàn)中如果出現(xiàn)一側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳性眼震，另一側(cè)為扭轉(zhuǎn)下跳性眼震，一般認(rèn)為是PSC-BPPV合并ASC-BPPV[11]，從解剖學(xué)角度看，PSC-BPPV和ASC-BPPV共用一個(gè)總腳，容易并發(fā)。在本研究中發(fā)現(xiàn)該類患者以后半規(guī)管為治療管治療后，提示為前半規(guī)管BPPV的扭轉(zhuǎn)下跳性眼震也消失了，其原因可能是坐位時(shí)前半規(guī)管開口朝下，耳石即使是在平臥的時(shí)候落在前半規(guī)管里面也多數(shù)會(huì)隨著體位變化自行從前半規(guī)管內(nèi)出來，這也是前半規(guī)管單獨(dú)受累非常稀少的原因。所以后半規(guī)管合并前半規(guī)管BPPV患者，在治療過程中少量的耳石很容易從前半規(guī)管中自行脫出，則對(duì)側(cè)的扭轉(zhuǎn)下跳性眼震可消失，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

在Dix-Hallpike試驗(yàn)中如果出現(xiàn)一側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳性眼震，另一側(cè)為水平性眼震，一般認(rèn)為是PSC-BPPV合并LSC-BPPV或者ASC-BPPV[12]。在治療一側(cè)PSC-BPPV的同時(shí)，對(duì)側(cè)水平眼震消失的原因可能是Epley手法治療后半規(guī)管時(shí)，雖然并不是外半規(guī)管的最佳作用角度，外半規(guī)管也可以受到刺激。早期在沒有Barbecue手法之前是用Epley手法治療外半規(guī)管BPPV，效果也不錯(cuò)，而前半規(guī)管由于空間位置的特殊性，很少單獨(dú)發(fā)生耳石癥，多數(shù)是因?yàn)闄z查治療過程中耳石異位，少數(shù)真正的落在前半規(guī)管內(nèi)的耳石可以因?yàn)闄z查或者治療后半規(guī)管的過程中自動(dòng)復(fù)位。從本研究結(jié)果看大多數(shù)患者治療一側(cè)后半規(guī)管BPPV的同時(shí)，對(duì)側(cè)水平眼震也消失了。

綜上所述，復(fù)雜的后半規(guī)管BPPV患者的眼震以雙側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳眼震最多，但是對(duì)側(cè)多數(shù)是假性后半規(guī)管BPPV，其次是一側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳性眼震合并另一側(cè)水平眼震和一側(cè)扭轉(zhuǎn)上跳性眼震合并另一側(cè)扭轉(zhuǎn)下跳性眼震，但是對(duì)側(cè)出現(xiàn)的眼震強(qiáng)度大多數(shù)要弱于患側(cè)。治療診斷為后半規(guī)管合并其他半規(guī)管的BPPV患者應(yīng)選擇先治療眼震強(qiáng)度強(qiáng)的一側(cè)后半規(guī)管。

4 參考文獻(xiàn)

1 Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, et al. Occurrence of semicircular canal involvement in benign paro-xysmal positional vertigo[J]. Oto Neurotol, 2002, 23: 926.

2 Emmanuel P, Prokopakis, Theognosia C, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: 10 year experience in treating 592 patients with canalith repositioning procedure[J]. Laryngoscope, 2005, 115: 1 667.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年，貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163.

4 Dix MR, Hallpike CS. Pathology, symptomatology and diagnosis of certain disorders of the vestibular system[J]. Proc R Soc Med, 1952, 45: 341.

5 Epley JM. Human experience with canalith repositioning maneuvers[J]. Ann NY Acad Sci，2001，942: 179.

6 Korres SG, Balatsouras DG, Papouliakos S, et al. Benign pa-roxysmal positional vertigo and its management[J]. Med Sci Monit，2007; 13: CR 275.

7 Lopez-Escamez JA, Molina MI, Gamiz M,et al. Multiple positonal nystagmus suggests multiple canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo[J]. Acta Otolaryngol，2005，125: 954.

8 Steddin S, Brandt T. Unilateral mimicking bilateral benign paroxysmal positional vertigo[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120:1 339.

9 Pollak L, Stryjer R, Kushnir M, et al. Approach to bilateral benign paroxysmal positional vertigo[J]. Am J Otolaryngol，2006，27: 91.

10 Imai T, Takeda N, Sato G, et al. Differential diagnosis of true and pseudo- bilateral benign paroxysmal positional nystagmus[J]. Acta Otolaryngol，2008，128: 151.

11 Schratzenstaller B, Wagner-Manslau C, Strasser G, et al. Canalolithiasis of the superior semicircular canal: an anomaly in benign paroxysmal positional vertigo[J]. Acta Otolaryngol，2005, 125:1 055.

12 Bertholon P, Faye MB, Tringali S，et al. Benign paroxysmal positional vertigo of horizontal canal. Clincal features in 25 patients[J]. Ann Otolaryngol Chir Gervicofac, 2002, 119: 73.