王惠敏 于 彬

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

鎖骨骨折以往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，隨著骨科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，我科采用螺紋彈性髓內(nèi)釘（threaded elastic intramedullary nail，TEIN）行微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后通過精心的護(hù)理和及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組鎖骨骨折患者30例，男17例，女13例，年齡24～58歲，骨折均為外傷所致。

1.2 手術(shù)方法 觸摸骨摩擦感明顯的骨折端附近，用巾鉗式復(fù)位器經(jīng)皮提起骨折遠(yuǎn)側(cè)端，用錐子經(jīng)皮盲找骨折斷端，并破開斷端髓腔的松質(zhì)骨少許，便于髓內(nèi)釘插入，再將髓內(nèi)釘尾的“△”形刃端，穿入遠(yuǎn)側(cè)骨折端，旋入遠(yuǎn)端并自動(dòng)穿出鎖骨皮質(zhì)，將要穿出肩部皮膚時(shí)，用止血鉗抵住皮膚，使其穿出。釘?shù)穆菁y端與遠(yuǎn)側(cè)骨折端平齊時(shí)，再提起骨折近側(cè)端，同樣用錐子經(jīng)皮錐開近側(cè)骨折端髓腔少許后，行骨折復(fù)位，此時(shí)釘?shù)慕俗詣?dòng)進(jìn)入皮下。保持患側(cè)肩部外展位的情況下，用兩把巾鉗式復(fù)位器同時(shí)提起遠(yuǎn)、近側(cè)骨折端，行相對(duì)正向旋轉(zhuǎn)或者反向旋轉(zhuǎn)復(fù)位，觸摸或透視證明鎖骨在一條直線上時(shí)，再順行穿釘至距胸鎖關(guān)節(jié)2.0～4.0 cm處，順行旋入髓內(nèi)釘時(shí)，使其自動(dòng)沿髓腔內(nèi)壁旋入近端，不能強(qiáng)行打入，移位大的骨折片可行撬撥復(fù)位。髓內(nèi)釘穿過骨折線時(shí)，觸摸檢查到鎖骨的連續(xù)性立即恢復(fù)。于貼近皮膚0.5 cm處剪斷，制成慢彎，朝下方埋于皮下或置于皮外［1］。

1.3 結(jié)果 30例患者多在術(shù)后第7～10天出院。隨訪12個(gè)月?；颊邆诨謴?fù)好，骨折愈合及對(duì)位良好，均無感染。術(shù)后6～8周均完全恢復(fù)工作及生活能力，手術(shù)效果滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者良好的心理狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要前提。本組患者均有焦慮、恐懼、擔(dān)心術(shù)后療效等心理問題，由責(zé)任護(hù)士耐心向患者及家屬介紹該手術(shù)的方法、療效、注意事項(xiàng)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有的優(yōu)勢(shì)等。同時(shí)關(guān)心、安慰患者。介紹患者與成功病例交流，與手術(shù)室護(hù)士及麻醉師熟悉，在心理上做好接受手術(shù)的準(zhǔn)備，緩解和消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，增強(qiáng)其對(duì)該手術(shù)療效的信心，使患者積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、便、心電圖、X線。術(shù)前備皮，清潔皮膚，協(xié)助患者更換手術(shù)衣。遵醫(yī)囑按時(shí)合理使用藥物。術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給予安定10 mg肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患肢末梢循環(huán)，注意觀察患肢皮膚溫度和顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及被動(dòng)活動(dòng)手指時(shí)的反應(yīng)。本組患者患肢血運(yùn)正常。5例患者穿釘處皮膚瘀紫，未予處理，恢復(fù)正常。注意觀察傷口出血量和速度，因?yàn)槭俏?chuàng)手術(shù)，一般出血少。本組患者有3例出現(xiàn)輕度滲血，根據(jù)醫(yī)囑給予棉墊加壓包扎，同時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物。術(shù)后第3天患者的敷料均干燥。

2.2.2 體位護(hù)理 睡眠時(shí)去枕平臥硬墊床，兩肩胛之間墊一軟墊，以便使肩關(guān)節(jié)外展后伸位，避免患側(cè)臥位。術(shù)后給予前臂吊帶懸吊患側(cè)上肢，保持功能體位，以利靜脈回流和減少腫脹。本組患者患肢無明顯腫脹。

2.2.3 疼痛護(hù)理 患者疼痛可耐受時(shí)不需要給予處理，當(dāng)疼痛加重或不能耐受時(shí)可給予口服止痛藥物治療，本組8例患者疼痛明顯，護(hù)理人員指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕疼痛，3例患者緩解，5例患者遵醫(yī)囑給予西樂葆0.4 g口服后，疼痛緩解。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h后無惡心、嘔吐進(jìn)全流食，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化食物，以后漸進(jìn)普食，以含鈣豐富，高蛋白、高維生素、高熱量食物為主，多食新鮮蔬菜水果，多飲水。

2.2.5 功能鍛煉指導(dǎo) 鎖骨閉合穿釘手術(shù)的患者術(shù)后第1天即可做簡(jiǎn)單的功能鍛煉，以利肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連及肩周軟組織的并發(fā)癥。

2.2.5.1 屈伸和內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)可以有效的預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后24 h后，指導(dǎo)患者進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如握拳、抓空增力、五指起落、腕關(guān)節(jié)的背伸、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，每日 2～3次，每次每個(gè)動(dòng)作10～20次，注意觀察患者反映，有不適癥狀休息后再繼續(xù)，初始時(shí)間不宜過長(zhǎng)。

2.2.5.2 前臂抬高練習(xí)。術(shù)后3天，進(jìn)行無痛前臂伸直抬高練習(xí)，高度以患者不感覺疼痛為準(zhǔn)，每日2～3次，每次5～10 min，不可操之過急，注意觀察傷口出血情況，若有少量出血需及時(shí)更換敷料。

2.2.5.3 上肢的內(nèi)收和外展。術(shù)后1周可逐漸做上肢的外展、內(nèi)收、前屈、后伸活動(dòng)，動(dòng)作幅度由小到大逐步進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作要求平穩(wěn)、緩慢，時(shí)間不少5 s，重復(fù)10次。

2.2.5.4 術(shù)后2～3個(gè)月，骨折基本愈合，患者彎腰，患肢手提沙袋進(jìn)行鐘擺活動(dòng)練習(xí)肩關(guān)節(jié)。本組患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下術(shù)后24 h即進(jìn)行掌，指，腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后3天進(jìn)行無痛前臂伸直抬高練習(xí)，術(shù)后1周逐漸做上肢的外展、內(nèi)收、前屈、后伸活動(dòng)。由于手術(shù)微創(chuàng)，患者功能鍛煉時(shí)傷口牽拉痛能耐受。能配合護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)?；颊呒珀P(guān)節(jié)功能得到早期恢復(fù)。

2.3 并發(fā)癥的觀察與處理 本組患者由于微創(chuàng)及早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)無僵硬，患肢無明顯腫脹及血運(yùn)障礙。3例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38℃，考慮內(nèi)植物吸收熱，經(jīng)冰敷，溫水擦浴等處理，1～3 d恢復(fù)正常。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)后2～6個(gè)月內(nèi)，經(jīng)常對(duì)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，力度適中，不可過急過猛以防再損傷。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，患肢始終保持功能位。定期到醫(yī)院復(fù)查，查看骨折愈合情況，若有不適隨時(shí)就診。出院后仍注意保護(hù)受傷的肢體，3個(gè)月內(nèi)不可提攜重物，防止骨折間隙增大引起骨不連。

〔1〕王永清，徐占敏，郭科民，等.螺紋彈性髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].中華骨科雜志，2010，30（1）：109-112.