宋 佳，宋滇文

慢性骨與軟組織損傷，包括肌腱、肌肉、韌帶和骨的損傷，由于目前標(biāo)準(zhǔn)化療法治療效果欠佳，長(zhǎng)期困擾著臨床醫(yī)師。超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療術(shù)目前已被用于慢性骨與軟組織損傷的修復(fù)治療，并取得了一定的效果［1-2］。同時(shí)，大量的研究測(cè)試了可用于本療法的多種可注射材料，如骨形態(tài)發(fā)生蛋白溶液等可溶于鹽溶液的生長(zhǎng)因子，但至今仍沒(méi)有一種因子得到公認(rèn)［3-4］。隨著對(duì)這種可注射材料研究的深入和富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)的出現(xiàn)，PRP 由于效果較確切目前已用于多種骨骼與軟組織損傷的替代療法。PRP 在臨床上使用已超過(guò)20年，但最近對(duì)其積極作用的報(bào)道使PRP 應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是Schwarz［5］在紐約時(shí)報(bào)上報(bào)道關(guān)于應(yīng)用PRP 治療美國(guó)職業(yè)足球運(yùn)動(dòng)員促其加速回歸和隨后在2009年超級(jí)碗上奪冠。

PRP 是血小板的濃縮物，其血小板濃度是全血的5 倍［6］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于健康全血中血小板濃度［7-8］。這種高濃縮的血小板中含高濃度的活性生長(zhǎng)因子，可促進(jìn)骨與軟組織損傷愈合。目前PRP 在臨床上應(yīng)用廣泛，包括口腔頜面外科的骨愈合、術(shù)后傷口愈合、骨科手術(shù)后肩袖修復(fù)等。同時(shí)，由于PRP 對(duì)骨與軟組織損傷的良好效果，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有蓬勃的發(fā)展，如可在影像手段引導(dǎo)定位下注射治療慢性運(yùn)動(dòng)性損傷以及進(jìn)行一些其他跟進(jìn)的治療。

最近臨床上PRP 使用大爆發(fā)的速度已超過(guò)循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究速度，一定程度上是一種較盲目的使用。雖有一些隨機(jī)對(duì)照研究和較少病例報(bào)告PRP 在臨床上治療成功，但目前還缺乏大量的病例對(duì)照研究來(lái)證實(shí)PRP 的這種作用。本文將詳細(xì)介紹PRP 的生物學(xué)特性及作用，并探討其是否能作為常見(jiàn)肌肉骨骼損傷的主要治療方法。

1 PRP 的生物學(xué)特性

全血中血小板的平均濃度為20×104/μL(正常范圍為15×104～35×104/μL)［9］，血小板是哺乳動(dòng)物血液中的有形成分之一，其形狀不規(guī)則，有質(zhì)膜，無(wú)胞核，一般呈圓形。血小板特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生化組成，使其在止血、傷口愈合、炎癥反應(yīng)等生理及病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

PRP 規(guī)定血小板濃度100×104/μL，這是5 倍于全血中的濃度。體內(nèi)和體外的研究均表明，PRP能誘導(dǎo)出比濃縮血小板中更多的內(nèi)源性生長(zhǎng)因子的表達(dá)［10］。PRP 含大量高濃度的生長(zhǎng)因子［6-8，11］，包括血小板衍生的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，可促進(jìn)組織再生、細(xì)胞增殖、組織碎片的清除、血管生成、細(xì)胞外基質(zhì)的形成、骨樣組織的產(chǎn)生、膠原蛋白的合成等［7-8，12-13］。

2 PRP 的制備

PRP 可在實(shí)驗(yàn)室、治療間、醫(yī)學(xué)診所、手術(shù)室或放射室通過(guò)血液離心或分離制備，制作過(guò)程簡(jiǎn)單，只要求一臺(tái)臺(tái)式離心機(jī)系統(tǒng)［11］，花費(fèi)較少，制作時(shí)間≤30 min;其制備方法是血小板一次或二次離心技術(shù);現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道制作PRP 的離心技術(shù)多種多樣，離心技術(shù)和離心機(jī)重力加速度的不同可能會(huì)影響血小板從紅細(xì)胞、白細(xì)胞中的分離，影響血小板濃度或?qū)е卵“暹^(guò)早的活化和脫顆粒［11］。由于目前市場(chǎng)上PRP 的制作方法種類繁多，規(guī)定PRP 的標(biāo)準(zhǔn)化濃度和組成存在一定的困難。同時(shí)目前也尚不清楚不同制作方法制成的PRP 在治療上的差異。

PRP 的制作需要在患者治療前0.5 h 左右，用含有抗凝劑的收集器從患者靜脈抽取一定量的全血，離心分離全血，分離后全血為3 個(gè)層次:紅細(xì)胞(底層，比重=1.09)，貧血小板血漿(頂層，比重=1.03)，包含白細(xì)胞的濃縮血小板(中間層，比重=1.06)［14］，通常情況下，在第1 次離心后紅細(xì)胞層被丟棄，第2 次離心后會(huì)出現(xiàn)一個(gè)比較集中的血小板層，最后得到的PRP 大約是最初收集的全血體積的10%，如3 mL 的PRP 可以從30 mL 全血收集后離心獲得［15］。將PRP 準(zhǔn)備好之后，需在無(wú)菌的環(huán)境中保存，并立即在門(mén)診手術(shù)或手術(shù)中使用。PRP 通常用20 或22 號(hào)針頭的注射器，在超聲引導(dǎo)下或使用解剖標(biāo)志在診所注射治療。PRP 進(jìn)入體內(nèi)后與膠原蛋白作用，可進(jìn)一步激活血小板，導(dǎo)致大量生長(zhǎng)因子釋放。在術(shù)中也可應(yīng)用牛凝血酶、鈣、可溶性Ⅰ型膠原蛋白來(lái)激活血小板［15］。通常情況下，PRP 注射區(qū)域不行局部麻醉，以避免麻醉藥對(duì)PRP 治療效果的影響。

目前，有4 類濃縮血小板制劑在臨床上獲得承認(rèn)并較常被使用:貧白細(xì)胞或純PRP，富白細(xì)胞血小板血漿、純富血小板纖維蛋白凝塊、富白細(xì)胞血小板的纖維蛋白凝塊［11］。離心力和離心時(shí)間等因素可以導(dǎo)致PRP 不同的血小板濃度和組成，雖然每種PRP 都有不同的生物效應(yīng)和潛在用途，但目前并沒(méi)有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)來(lái)確定不同類型的PRP的最佳使用準(zhǔn)則。

3 PRP 的體外動(dòng)物研究

有體外研究表明，PRP 可刺激各種類型的細(xì)胞的增殖和分化，如成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、肌腱細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞［4，11，15］。有研究表明，PRP可促使人干細(xì)胞增殖，隨著PRP 濃度從1%增加到10%，這種作用顯著增加。另有體外對(duì)人類肌腱培養(yǎng)的研究表明，PRP 可促進(jìn)肌腱再生，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖和增加細(xì)胞膠原蛋白的產(chǎn)生總量［16］。然而，也有不同的結(jié)果和看法，認(rèn)為PRP 可刺激干細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，有好壞參半的作用［17］。

PRP 在一些動(dòng)物研究中已取得了可喜的成果。PRP 可促進(jìn)兔顱骨和山羊下頜骨缺損部位的骨痂形成，促進(jìn)骨愈合。Tomoyasu 等［17］的研究顯示其機(jī)制可能是PRP 對(duì)成骨細(xì)胞分化的積極作用。PRP 也可促進(jìn)肌腱愈合，將PRP 注入大鼠髕腱可刺激Ⅰ型和Ⅲ型膠原的生成，增加早期肌腱愈合的潛力，并且是安全的［18］。然而，也有其他的動(dòng)物研究顯示出不同的結(jié)果。Rabago 等［3］對(duì)照兔自體骨移植、兔自體PRP 單獨(dú)移植以及兔自體骨和PRP 聯(lián)合移植的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這3 種方法在骨愈合方面沒(méi)有顯著性差異。Chaput 等［19］研究表明自體PRP 的植入對(duì)治療兔股骨遠(yuǎn)端骨缺損沒(méi)有發(fā)揮重要作用。

4 PRP 的臨床研究

目前PRP 被整形外科、初級(jí)保健、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師作為新的治療肌腱、肌肉、骨骼損傷的方案。臨床研究報(bào)告，PRP 的使用可縮短損傷恢復(fù)時(shí)間，提高骨恢復(fù)強(qiáng)度，縮短骨愈合時(shí)間，降低傷口感染率和手術(shù)相關(guān)的腫脹和疼痛［11，15］。然而，其中大部分報(bào)道是較少病例的非隨機(jī)研究或單個(gè)病例報(bào)告。

PRP 的早期臨床應(yīng)用是在頜面整形外科手術(shù)中，X 線研究檢查發(fā)現(xiàn)，使用PRP組在術(shù)后4周骨愈合達(dá)到的強(qiáng)度在對(duì)照組需8周才能達(dá)到?，F(xiàn)在，除了在頜面外科的臨床應(yīng)用，PRP 還在心臟搭橋手術(shù)及整形外科、皮膚科、骨科等學(xué)科有廣泛地使用。目前，PRP 也開(kāi)始滲透到運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，注射PRP常用于治療慢性肌肉與肌腱損傷，包括網(wǎng)球肘、足底筋膜炎以及跟腱和髕腱損傷等。同時(shí)PRP 在治療急性損傷，如急性肌肉撕裂、內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂、踝關(guān)節(jié)扭傷等方面，也有大量的應(yīng)用。目前，有越來(lái)越多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在評(píng)估PRP 的作用。

最近有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，PRP 在治療與慢性肌腱炎有相同病理基礎(chǔ)的相關(guān)慢性損傷性疾病方面有較好的效果［14，20-21］。肌腱炎的病理基礎(chǔ)是慢性重復(fù)性壓力對(duì)同一部位的刺激。目前的常規(guī)治療、非手術(shù)治療沒(méi)有解決慢性炎癥基本的病理生理改變的能力［22-23］。PRP 的治療機(jī)制，被認(rèn)為是通過(guò)增加血小板和釋放生長(zhǎng)因子促進(jìn)自然愈合反應(yīng)，防止破壞組織的惡性循環(huán)，使正常愈合的進(jìn)展加快［24］。

研究顯示PRP 也可有效治療急性損傷，如肌肉撕裂以及內(nèi)側(cè)副韌帶和踝關(guān)節(jié)扭傷等。上述急性損傷極其常見(jiàn)，消耗大量的社會(huì)資源［6，25］，同時(shí)這些損傷往往愈合緩慢且容易發(fā)生再次損傷［18］。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域這類急性損傷往往療法復(fù)雜。PRP 在損傷急性期治療效果佳;因其制備的離心系統(tǒng)是便攜式的，故PRP 也較易于使用和制備。PRP 的治療風(fēng)險(xiǎn)是很小的，至少目前的研究中與PRP 治療有關(guān)的并發(fā)癥罕見(jiàn)［20-22］。

5 爭(zhēng) 論

許多研究表明PRP 有較強(qiáng)的誘導(dǎo)骨再生和肌腱再生的能力，并促進(jìn)血管長(zhǎng)入，在較短的時(shí)間使組織愈合［11，15］。但PRP 治療的明確適應(yīng)證目前還沒(méi)有規(guī)范，雖然PRP 目前的應(yīng)用很廣泛，但是臨床可信度高的大宗研究報(bào)道目前比較少。

也有其他的一些關(guān)于PRP 的研究有不同的結(jié)果。一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，骨與軟組織損傷的愈合與PRP 的使用沒(méi)有關(guān)系。由于目前沒(méi)有對(duì)PRP 確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的劑量和濃度水平，血小板濃度不足可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的原因之一。還有一些研究者認(rèn)為，PRP 的組成成份不同，如富白細(xì)胞或貧白細(xì)胞PRP，可能會(huì)導(dǎo)致不同的愈合反應(yīng)。總之，只有通過(guò)較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，PRP 在臨床應(yīng)用上，才可作為一種主流?；A(chǔ)科學(xué)和臨床研究，旨在幫助開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)PRP 濃度、劑量和組成，這將有助于明確目前文獻(xiàn)報(bào)道PRP 治療效果不同的原因。此外，開(kāi)發(fā)制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后恢復(fù)方案，如短期固定、適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練也可能增強(qiáng)PRP 的治療效果。

6 研究前景

盡管目前對(duì)組織損傷愈合的過(guò)程有一定程度的了解，但是在很大程度上，PRP 對(duì)損傷恢復(fù)的作用，其中復(fù)雜的相互依賴的生物學(xué)特性，及PRP 為什么在臨床上能達(dá)到相應(yīng)的臨床效果還知之甚少［15］。

未來(lái)基礎(chǔ)科學(xué)應(yīng)研究在不同的傷口環(huán)境下PRP的生物活性特性，例如什么是最佳濃度的PRP，什么濃度在相應(yīng)的傷口環(huán)境能達(dá)到最大限度地愈合，PRP 有沒(méi)有一個(gè)最低抑菌濃度，PRP 在注射治療過(guò)程中能否多次持續(xù)注射，PRP 在治療急性骨與軟組織損傷方面有沒(méi)有和治療慢性損傷相同的效果，肌肉、肌腱或韌帶急性損傷治療的最佳時(shí)機(jī)是什么時(shí)候，最佳的PRP 的組成和注射方法是什么?初步研究表明，PRP 的療效可能是pH 依賴型，這可能導(dǎo)致PRP 在不同的傷口環(huán)境會(huì)有不同的效果，這也需要進(jìn)一步的研究來(lái)證明。

通過(guò)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究來(lái)揭示最佳的PRP組成和濃度要求在臨床應(yīng)用方面是很有必要的，目前涉及PRP 的大多數(shù)研究沒(méi)有使用標(biāo)準(zhǔn)的離心方法、血小板活化方法，使治療效果參差不齊，研究結(jié)論可信度和可參考性不佳。例如，研究顯示出白細(xì)胞能釋放氧自由基，并可能導(dǎo)致肌肉受傷。一些學(xué)者建議去除白細(xì)胞，使PRP 純濃縮［11］，但對(duì)PRP 中的白細(xì)胞成分目前還沒(méi)有充分的研究，因此這種建議沒(méi)有明確的證據(jù)支持。然而，最近的幾項(xiàng)研究顯示了在PRP 中保留白細(xì)胞成分的重要性［16］。白細(xì)胞可提供抗感染的環(huán)境，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，促進(jìn)免疫調(diào)節(jié);白細(xì)胞在PRP 的使用中也可以降低傷口感染率，并沒(méi)有產(chǎn)生不利因素而影響PRP 使用的效果［14］。最近的研究表明，白細(xì)胞在PRP 中能夠促進(jìn)肌腱的再生和重塑。目前還需要進(jìn)一步研究血小板和白細(xì)胞的單獨(dú)和協(xié)同效應(yīng)，優(yōu)化PRP 的組成和各種富血小板制劑的使用。同時(shí)，建立各種不同的血小板制劑分類將有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的研究，以確定不同應(yīng)用中最有效的血小板濃度和組成。

目前臨床上在治療骨與軟組織損傷方面對(duì)PRP的大量使用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)科學(xué)研究和臨床研究的步伐，越來(lái)越多的整形外科醫(yī)師和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師在使用PRP 治療各種急慢性骨與軟組織的損傷，并且急于確立這種治療方法的主流地位。這種潮流已蔓延到放射學(xué)科開(kāi)始提供MRI 或超聲的軟組織損傷評(píng)估和治療指導(dǎo)。熱情不能替代科學(xué)證據(jù)，PRP 治療是一個(gè)令人興奮的前沿療法，可能產(chǎn)生新的更好的治療方案，但是在明確的臨床證據(jù)出現(xiàn)之前對(duì)其的應(yīng)用還需要保持一定的謹(jǐn)慎態(tài)度。目前還需要進(jìn)一步研究來(lái)明確PRP 的有效性，規(guī)定適應(yīng)證，并規(guī)范PRP 在治療骨與軟組織損傷中的操作流程。

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