楊榮華，李春青，鄭建東，解永林，黎德生

脛骨平臺骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如復(fù)位固定治療不當(dāng)，膝關(guān)節(jié)不能早期進(jìn)行功能鍛煉，將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。2007年8月—2010年8月，筆者所在科室對28例脛骨平臺粉碎性骨折采用解剖型鋼板行內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例;年齡22～66歲，平均32歲。損傷原因:交通事故傷16例，高處墜落傷10例，其他損傷2例。骨折類型按 Schatzker［1］分類:Ⅱ型9例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型4例，Ⅵ型3例，為閉合性粉碎性骨折?；颊咝g(shù)前均行膝關(guān)節(jié) MRI檢查，發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)損傷3例，外側(cè)副韌帶(LCL)損傷4例，前交叉韌帶(ACL)損傷2例，半月板損傷3例。傷后先行關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸積血以及患肢石膏外固定或行跟骨牽引治療。手術(shù)時(shí)間為傷后5～10 d。術(shù)前行螺旋CT三維重建檢查，明確骨折粉碎程度及移位方向，以選擇合適的手術(shù)入路及內(nèi)固定方式進(jìn)行治療。

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉。SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口入路，直達(dá)關(guān)節(jié)囊，顯露骨折斷端，將半月板韌帶橫行切開，抬起半月板，顯露其下關(guān)節(jié)面，探查MCL、LCL、ACL及半月板。Ⅱ型首先將塌陷的關(guān)節(jié)面抬舉復(fù)位，關(guān)節(jié)面下如有缺損則取自體髂骨或異體骨植骨;Ⅲ型在關(guān)節(jié)面下方開窗撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，取自體髂骨或異體骨填塞骨缺損處。Ⅱ、Ⅲ型復(fù)位后將解剖型鋼板放置于關(guān)節(jié)面下4～10 mm脛骨近端外側(cè)，鋼板近端采用松質(zhì)骨螺釘，遠(yuǎn)端用皮質(zhì)骨螺釘固定。SchatzkerⅣ型骨折取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，將關(guān)節(jié)面抬舉或撬撥復(fù)位，缺損處植骨，并于脛骨近端內(nèi)側(cè)放置解剖型鋼板進(jìn)行固定。SchatzkerⅤ、Ⅵ型同時(shí)有內(nèi)外側(cè)平臺骨折，一般選用膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口，將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，缺損處植骨，于內(nèi)外側(cè)放置解剖型鋼板進(jìn)行固定。如有MCL、LCL、ACL及半月板損傷則同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。觀察骨折斷端復(fù)位后位置滿意，活動膝關(guān)節(jié)觀察關(guān)節(jié)面、骨折斷端無移位，X線“C”型臂下透視復(fù)位滿意、鋼板螺絲釘位置良好。沖洗關(guān)節(jié)腔放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后行下肢石膏外固定，予抗感染、消腫止痛、抬高患肢、防治并發(fā)癥等處理，24～48 h拔除引流管。3～4周拆除石膏，開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月左右根據(jù)骨折愈合情況逐漸過渡到負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組術(shù)后恢復(fù)良好，切口Ⅰ/甲級愈合拆線?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。骨折全部愈合，無骨折不愈合、畸形愈合、內(nèi)固定器斷裂、松脫等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能按Rasmussen 評分標(biāo)準(zhǔn)評定［2］:優(yōu)21 例(75．00%)，良6 例(21．43%)，可1 例(3．57%)，優(yōu)良率 96．43%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的治療原則 脛骨平臺骨折如處理不當(dāng)，勢必影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而影響整個(gè)下肢的運(yùn)動功能，嚴(yán)重時(shí)造成傷殘，影響患者的日常工作及生活［3］。脛骨平臺骨折的治療原則:①達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常力線［4］;②進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定;③最大限度地保護(hù)軟組織［5］。其治療目的一是保存關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，二是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑平整和正常力線，三是消除疼痛及避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［6］。

3.2 內(nèi)固定材料的選擇 解剖型鋼板的特點(diǎn)是:①有一定的強(qiáng)度和韌性，可以減少應(yīng)力遮擋，減少骨折延遲愈合甚至不愈合的發(fā)生［7］;②解剖型鋼板是根據(jù)骨的局部生理解剖形態(tài)而制成的，故使用時(shí)一般不需要預(yù)彎，可降低鋼板疲勞斷裂的發(fā)生率;③鋼板的平臺部面積大，可以擰入多枚螺釘，對內(nèi)外髁有很好的把持力［8］;④解剖型鋼板內(nèi)固定是直接復(fù)位后再安放鋼板，復(fù)位相對簡單［9］。脛骨近端解剖型鋼板設(shè)計(jì)符合脛骨近端的解剖形態(tài)，術(shù)中極少塑形，可維持骨折的復(fù)位效果，加之其近端葉狀擴(kuò)張部有交錯(cuò)排列的多孔，可將骨折部進(jìn)行三維有效固定［10］。

3.3 治療體會 脛骨平臺粉碎性骨折，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、分離，同時(shí)易出現(xiàn)骨折斷端錯(cuò)移。筆者體會應(yīng)首先達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，為此手術(shù)過程中將半月板韌帶橫行切開，將半月板抬起后能較好地顯露其下的脛骨平臺關(guān)節(jié)面，可在直視下將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，用復(fù)位鉗或克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，然后用松質(zhì)骨螺釘橫向固定以維持關(guān)節(jié)面的平整。其次盡量恢復(fù)正常的力線，將脛骨上端骨折進(jìn)行復(fù)位，探查其內(nèi)側(cè)面及外側(cè)面骨折對位對線良好，解剖型鋼板貼附良好后，依次選用長度合適松質(zhì)骨螺釘及皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。為達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，除應(yīng)用解剖型鋼板螺釘外，在骨質(zhì)缺損處進(jìn)行植骨以增強(qiáng)骨折部的穩(wěn)定性和連續(xù)性;對于骨折碎裂嚴(yán)重，單一切口無法進(jìn)行有效復(fù)位固定的骨折，特別是SchatzkerⅤ、Ⅵ型等累及脛骨平臺內(nèi)外側(cè)的骨折，可選用膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)雙切口，將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，缺損處植骨，于內(nèi)外側(cè)放置解剖型鋼板進(jìn)行固定;如合并MCL、LCL、ACL及半月板損傷，則予以相應(yīng)修復(fù);因脛骨前內(nèi)側(cè)肌肉少、血運(yùn)差，如手術(shù)廣泛剝離，易導(dǎo)致骨折延遲愈合、甚至不愈合，因此術(shù)中注意保護(hù)相鄰的軟組織，不宜廣泛剝離，切口盡量直達(dá)骨膜，進(jìn)行骨膜下剝離復(fù)位，如做內(nèi)外側(cè)兩個(gè)切口，切口應(yīng)相距8 cm以上，以免發(fā)生切口間皮膚壞死。最后宜早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3～4周即拆除石膏外固定，應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)或于床上進(jìn)行循序漸進(jìn)、無痛性地功能鍛煉，以獲得良好的關(guān)節(jié)功能。

［1］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D．The tibial plateau fractures:The toronto experience 1968-1979［J］．Clin Orthop，1979，138:94-104．

［2］ Rasmussen P S．Tibial condylar fractures．Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］．J Bone Joint Surg Am，1973，55(7):1331-1350．

［3］ 吳海河，屈慶元，肖體兵，等．解剖型鋼板加骨栓內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(5):160-161．

［4］ 張紹偉．解剖型鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折59 例［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(10):1045-1046．

［5］ 張立興，吳希瑞．脛骨平臺骨折的治療進(jìn)展［J］．實(shí)用骨科雜志，2005，11(3):239-242．

［6］ Gosling T，Schandelmaier P，Muller M，et al．Single lateral locked crew plating of bicondylar tibial plateau fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2005，439:207-214．

［7］ 陳德勝，金群華，黃建國，等．解剖型鋼板加植骨治療粉碎性脛骨平臺骨折23例分析［J］．寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(2):188-189．

［8］ 張德純，明偉，蔚芄．解剖型鋼板治療脛骨上端合并平臺粉碎性骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評價(jià)隨訪［J］．中國臨床康復(fù)，2003，7(29):4028-4029．

［9］ 夏太寶，楊惠林，朱曉宇，等．解剖鋼板和Liss鋼板置入治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(43):8461-8464．

［10］ 葉茂，劉艷西，鄭勇，等．雙側(cè)解剖鋼板固定31例脛骨平臺粉碎性骨折的臨床治療體會［J］．咸寧學(xué)院學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，25(1):42-43．